壹、審查依據及一般原則－99.07.01生效(99.06.01更新).doc

全民健康保險醫療費用審查注意事項 衛生福利部中央健康保險署編訂目　　　　錄 總則 4 壹、審查依據及相關規定 4 貳、病歷審查原則 4 第一部 醫院醫療費用審查注意事項 壹、全民健康保險住院診斷關聯群(Tw-DRGs)案件審查注意事項 一、一般原則 8 二、各科審查注意事項 18 (一)家庭醫學科審查注意事項 18 (二)內科審查注意事項 25 (三)外科審查注意事項 50 (四)兒科審查注意事項 64 (五)婦產科審查注意事項 68 (六)骨科審查注意事項 77 (七)泌尿科審查注意事項 81 (八)耳鼻喉科審查注意事項 85 (九)眼科審查注意事項 89 (十)皮膚科審查注意事項 98 (十一)神經內科審查注意事項 102 (十二)神經外科審查注意事項 107 (十三)精神科審查注意事項 111 (十四)復健科審查注意事項 118 (十五)放射線科審查注意事項 121 (十六)病理科審查注意事項 123 (十七)麻醉科審查注意事項 124 貳、全民健康保險住院診斷關聯群（Tw-DRG）案件審查注意事項 126 一、通則 126 二、個別DRG審查注意事項 130 MDC2 眼之疾病與疾患審查審查MDC6 消化系統之疾病與疾患審查審查審查審查MDC14妊娠、生產與產褥期審查 貳、各科審查注意事項 205 一、家庭醫學科審查注意事項 205 二、內科審查注意事項 213 三、外科審查注意事項 226 四、兒科審查注意事項 233 五、婦產科審查注意事項 238 六、骨科審查注意事項 247 七、泌尿科審查注意事項 249 八、耳鼻喉科審查注意事項 253 九、眼科審查注意事項 256 十、皮膚科審查注意事項 265 十一、神經內科審查注意事項 268 十二、神經外科審查注意事項 273 十三、精神科審查注意事項 275 十四、復健科審查注意事項 280 十五、放射線科審查注意事項 284 十六、病理科審查注意事項 285 十七、麻醉科審查注意事項 286 第三部 牙醫審查注意事項全民健康保險醫療費用審查注意事項 中央健康保險局100年10月3日健保審字第號健保審字第1010074718號健保審字第1010075126號 二、全民健康保險醫療辦法及全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法。(102/3/1) 三、全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準。(102/3/1) 四、全民健康保險藥物給付項目及支付標準。(102/3/1) 五、刪除(102/3/1) 六、全民健康保險特定疾病住院基本要件。 七、主管機關藥品許可證及醫療器材許可證。(102/3/1)(102/8/1) 八、刪除(102/3/1) 九、其他與審查有關之規定事項。 貳、病歷審查原則 一、送審之醫療費用案件，檢送相關病歷複製本之審查注意事項如下：(100/11/1) (一)病歷記載內容： 病歷（得以中文或英文記載）書寫應清晰詳實完整。送審之病歷資料，若經兩位審查醫藥專家會審，仍無法辨識者，由醫療院所事先選擇提供補充說明或逕行核刪。(100/11/1)(102/3/1) 病歷記載內容應依醫師法第12條規定辦理，病歷應有首頁及內容。首頁填寫病患基本資料病人姓名、出生年、月、日、性別住址；內容應填寫就診日期、病患主訴、檢查發現、醫師診斷或病名治療處置或用藥及其他應記載事項。病歷、處方等若有修正時，依醫療法第六十八條規定辦理或傷科處置內容（）【附件】 「牙醫門診總額須檢附之相關文件及資料」(100/11/1)(修訂) 「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第三條所稱「診療相關證明文件」，經明確定義如下：(102/3/1) 1.於審查必要時，醫療院所應提供下列文件以利專業審查醫療之所需： (1)ｘ光片。 (2)術前、中、後臨床彩色照片，並註明日期。 (3)保險醫療費用明細表。 2.目的： (1)專業醫療審查所需。 (2)評估醫療是否按臨床治療指引明定之步驟合理執行。 3.符合下列任一條件： (1)根據電腦檔案分析指標擇出。 (2)各分會執行專業審查發現異常醫療模式者並經審查分會通過。 (102/3/1) 4.提供時機：依分區審查分會實際需求正式通知保險人各分區業務組。(102/3/1)(102/8/1) (1)根據電腦檔案分析指標擇出。 由全國二十項指標中選用八項為共同基本指標作為各區輔導控管依據，其他指標暫列為監測性質，八項共同指標如下： 就醫平均耗用值平均耗用值a.八項指標共同分析，每項指標取百分位前5%，再依分析結果評量異常程度。 b.異常人數以該區總醫師數1%為上限，並三至六個月檢討一次。 (2)各分會執行專業審查發現異常醫療模式者並經審查分會通過。 (10