安老院條例.doc

附件一 《安老院條例》 牌照申請 ═════════════════════════════════ 提交本申請表前，請參閱第8及第9頁的備註 申請人須用中文或英文填寫本表格第一、第二、第三或第四、第五(甲)或(乙)及第六部分，並把填妥的申請表連同所需文件及圖則以專人送遞或掛號郵件，送交安老院牌照事務處。倘若申請表上的資料有任何改變，申請人須盡快以書面通知安老院牌照事務處。牌照申請的查詢熱線為2961 7211或2834 7414。 第一部分 請在適當的方格內加上「(」號 □　現根據《安老院條例》第8(1)條的規定申請牌照。 □　現根據《安老院條例》第9條的規定申請牌照續期。 現有牌照編號 ﹕_________________________________ ════════════════════════════════════ 第二部分 有關申請牌照的安老院的詳情 （一） 安老院名稱（英文）： ____________________________________________ ________________________________________________________________ （二） 安老院名稱（中文）： ____________________________________________ （三） 安老院地址（請提供詳細地址，其須與商業登記證、商業登記申請書，以 及差餉繳款通知書上的地址相同）： 香港／九龍／ 新界 * _________________________________________________________________ 地區 街道名稱及門牌號數／屋邨名稱及／或地段編號 _________________________________________________________________ 大廈名稱 座 樓 室 電話號碼： ______________________________________________________ 傳真號碼 ﹕______________________________________________________ 電郵地址（如適用）﹕____________________________________________ （七） 安老院佔用所在樓宇的層數：__________層 （八） 安老院佔用所在樓宇的單位數目： _____________個單位 （九） 安老院的營運性質：（請在適當的方格內加上「(」號） □　受資助 □　自負盈虧及非牟利 □　私營 □　合約院舍 □　其他性質（請加以說明）﹕____________________________________ （十） 安老院的種類：（有關安老院的分類，載於《安老院實務守則》第二章；請在適當的方格內加上「(」號） 　 □　高度照顧安老院 □　中度照顧安老院 　 □　低度照顧安老院 （十一）安老院的處所是：（請在適當的方格內加上「(」號，並提供下文第8頁備註（二）(6)項所指定的證明文件） 　 □　自置物業 □　租用物業 　 □　部分自置及部分租用物業 －自置物業單位：_____________________________________________ －租用物業單位：_____________________________________________  （十二） 安老院可收納名額及已入住人數： 床位數目 現時入住人數 高度照顧宿位 中度照顧宿位 低度照顧宿位 總數 （十三) 安老院的實用樓面面積：（面積大小應與隨本申請表提交的圖則上所訂明者相同） _______________平方米 （十四） 安老院是：（請在適當的方格內加上「(」號） □　擬開辦的服務／業務 □　經營中的服務／業務 （十五） 安老院開辦／行將開辦* 服務／業務的日期： _________________年___________ 月____________日 （十六） 所經營的安老院是否符合租約條件及大廈公契﹖（請參閱《安老院實務守則》第四章第4.2段的規定；並在適當的方格內加上「(」號） □　是 □　否