病历书写原件__培训课件.pptVIP

1、现病史中有急性病症状，主诉中也应体现。2、现病史过于简单。3、体格检查过于简单。4诊断无依据。 1、主诉与现病史中时间不相符，急性病症状应有相应时间。2、高脂血症诊断无依据。 诊断无依据 1、现病史中症状无相应时间2、有错别字3、诊断与现病史相矛盾4、诊断无依据5、血常规正常应用抗生素 1、主诉与现病史时间不规范2、模板粘贴不修改 1、既往史为空。2、血常规结果应写在辅助检查中，且血常规模板粘贴未修改。3、诊断无依据。 1、诊断不规范2、药品维护不规范 1、主诉中“向左上肢放射”为症状描述，应放在现病史中，“伴慢性咽炎，偏头痛，咳嗽”中慢性咽炎应在既往史中体现，偏头痛及咳嗽如作为症状应在现病史中体现。2、现病史过于简单（胸痛病人应描述胸痛有无诱因，胸痛的位置、强度、性质、有无放散、与呼吸是否有关及伴随症状，是否用药，用药后是否缓解等情况）3、既往史为空。4、体格检查过于简单（胸痛病人应有心脏查体，急性气管炎病人应有肺部查体）5、诊断中“脑动脉供血不足”无诊断依据。6、布洛芬缓释胶囊用药无依据。 1、诊断无依据2、缺少相应神经系统检查 1、现病史不详细2、家属取药如何体检？3、辅助检查没有可写“无”4、诊断无依据 处方中发现的问题 一、用药与诊断不相符 二、超量用药 三、重复用药 四、用药不当，出现禁忌症，有配伍禁忌 四、抗生素应用不合理 处方特别提示