腹腔间隙综合症ACS__培训课件.pptVIP

3.血液净化 过度炎症反应导致的SIRS和毛细血管渗漏综合征是产生腹腔高压的主要原因，采用CRRT有效清除炎症介质、脱水、减轻组织间隙水肿。我们临床观察了对SAP或严重的腹腔感染并发IAH或ACS的病人，采用CRRT，可以有效的减轻水肿、降低腹腔内压力，极大的改善预后。但是该项治疗手段要求有专用设备、治疗费用高，不容易推广应用。 ICU治疗 4.抗感染 ACS的病人通常存在肠道屏障功能降低容易发生肠道菌群易位，当同时实施了气道开放、血液滤过以及腹腔开放手术形成较大创面时抗感染尤为重要，抗感染治疗的效果直接影响到病人整个治疗的成败。需要及时采用针对性的广谱抗生素，及时根据细菌培养结果调整抗生素。注意经验或预防抗真菌侵袭性感染。 ICU治疗 5.营养支持：早期可经胃肠外给予营养支持，同时给予生长抑素减少消化液的分泌，可适时给予胃肠动力药、调节肠道菌群内环境药物、泻药（大黄、芒硝等）治疗，可减轻肠壁水肿促进肠功能恢复。肠蠕动及肠功能恢复，腹腔压力↓，尽早行肠道内营养并减少肠外营养用量。 ICU治疗 ICU治疗 病例： 患者男性，50岁，体胖100kg，颅脑外伤术后5天，清醒，单一颅脑外伤，发烧、腹胀、呼吸急促、休克、血压低，末梢冷，小便量可，稀便量少，肠鸣音弱。外院转入，电解质正常，白细胞增多，中性90%，胸部X线片无明显阳性发现，腹部B超腹水（-），肠胀气腹压25mmHg。转入前用的抗生素是哌拉西林他唑巴坦。 如何诊断？如何治疗？ ACS的保守治疗 诊断：颅脑外科术后，感染中毒性休克，肠道菌群失调，ACS。 治疗：抗休克、抗感染、肺保护、胃肠减压(少)， 调整抗生素 扩肛 手术治疗 ACS患者预后取决于能否及时发现治疗，有人提出，腹内压大于25mmHg，应进行腹腔减压。目前还有争议，也无相关指南，但大部分人提倡一下三个指标。 1.有原发性腹内疾病、腹部术后，高度怀疑腹内情况有变化。 2.腹内压持续大于25mmHg，保守治疗无效； 3.生理指标：少尿低血压；酸中毒、高碳酸血症加重、气道压明显升高。 术前精心备齐复苏设备，应静脉输注甘露醇和碳酸氢钠。曾有在减压手术中发生恶性心律失常、停跳的报告，可能的原因是减压后肺顺应性增加，如不调整呼吸机参数，易出现过度通气，减压后中心静脉压、肺动脉压及外周血管阻力均明显下降，应加用缩血管药物，腹腔内大量填充物去除时应缓慢去除填充物，腹腔内容物膨出要有保护。 手术治疗 临时关腹：当患者有腹内高压的危险因素时，一期关闭腹腔将导致腹腔内容物拥塞，极易发生腹内高压或腹腔室隔综合征。可以采用某些方法封闭腹腔，待腹内高压的诱发因素解除后再最终缝合腹腔。采用无张力、保水的盖膜临时关腹可防止腹腔内液体丢失和内脏疝出。“拉链技术”的应用可使再次开腹更加方便。腹内压监测可用于确定最终关腹的时机。全身氧合良好、血容量正常和凝血障碍纠正也都是必要的先决条件。 术中预防（临时关腹策略） 最常见的腹腔开放材料包括： Bogota袋（25%） 可吸收网（17%） 聚丙烯网（14%） 硅橡胶网（7%） 其他（28%） 腹腔开放技术 ACS的预防 ——腹腔开放技术 ACS的预防 ——腹腔开放技术 ACS的预防 ——腹腔开放技术 腹腔切口减压三阶段 初期：覆盖、引流 2-3周：二期缝合 6-12月：腹疝修补术 病例A 外伤A例，术毕肠管张力较高，勉强关腹，腹膜多处撕裂。关腹后腹壁张力明显增高，腹胀加重，术后3h,尿量约150ml；BP90/50mmHg ，HR180次/min，R40次/min，SpO292%，腹压40cmH2O。处理方法：拆除皮肤缝线后，切口全部裂开，肠管膨出腹腔，无法缝合，后用多层油纱布及辅料包裹肠管及切口，1h后BP140/80mmHg ，HR90次/min，R30次/min，SpO296% 病例B 外伤B例，在术后16h出现呼吸困难，烦躁不安，BP95/40mmHg，HR160次/min，腹部膨隆，腹部压力35mmHg，切口处有血性液体渗出。处理方法：床前拆开切口缝线，肠管及腹腔液体涌出，用事先准备的涤纶片包裹肠管后，患者呼吸平稳，血压回升。 病例C 急性重症胰腺炎病例，腹部膨隆，呼吸困难，引流管不通，全腹压痛（+）、反跳痛（+）。CT检查见腹内肠管扩张，大量腹水。剖腹探查见腹膜、肠管及网膜均明显水肿、肥厚，腹膜后间隙等处积满液体。处理方法：游离胰腺，充分引流，用无菌输血袋连续缝在皮缘上暂时关腹，病人状况好转。 成功的减压、病人状况、生理指标的明显改善，并不是万事大吉，要充分注意相关组织器官的再灌注损伤。 再灌注能造成严重后果 1.得当的静脉补液和严密的血流动力学监测能成功地避免再灌注损伤的发生。 2.动脉置管、中心静脉置管、持续监测混合静脉氧饱和度