3.14全身糖皮質激素在皮肤科的应用.doc

全身糖皮质激素在皮肤科的应用 目前，从肾上腺皮质中分离出来的激素已有数十种，它们大都由胆固醇演变而来，其基本化学结构也与胆固醇相近，故也称皮质类固醇或甾体。依照化学结构和生理作用，可分为三类： （1）盐皮质激素：由皮质球状带合成和分泌，以醛固酮和去氧皮质酮为代表，主要影响水、盐代谢；可促进肾小管对Na+的重吸收和增加K+的排出，以维持体内水电平衡，对糖代谢几无影响。临床上仅用于阿迪森氏病及低血钠症。 （2）氮皮质激素：主要由皮质的网状带分泌，以睾酮和雌二醇为代表，作用于性器官及氮（蛋白质）代谢。 （3）糖皮质激素：由皮质的束状带合成和分泌，以氢化考的松（皮质醇）为代表，主要影响糖和蛋白代谢，而对水、盐代谢影响较小，在临床上的应用较广。而皮质类固醇这一名称是指调节糖代谢的糖皮质激素和调节电介质的盐皮质激素，它不能明确是指这两类类固醇中的哪一种（皮质类固醇具有21个碳原子，而氮皮质激素仅有19个碳原子，故通常所指皮质类固醇，并不能包括网状带所分泌的性激素）。本文主要阐述其在皮肤科临床领域内的引用。 自从1948年Hench等首先试用皮质素治疗类风湿性关节炎取得良效，特别是1954年开始人工合成以来，此组药物的临床应用已十分广泛，在皮肤科领域中是最常用的药物之一。治疗的病种不下数十种，且多年来通过化学方法在皮质醇结构上加以改变，已合成了数十种衍生物，使其抗炎作用更趋加强，目前用于临床者约有十余种。1951年Sulzberger等首先应用醋酸考的松50~300mg/d来治疗各型湿疹（也有少数为银屑病、天疱疮、荨麻疹和疱疹样皮炎），大多数有明显的疗效，但也产生许多不良反应包括Cushing综合征样变化和高血压。 一、肾上腺皮质解剖和功能： 肾上腺位于肾脏上端，左右各一，左呈半月型，右呈三角型扁平体，正常人约重11~18克，可分内、外两层，内层色深，称髓质（分泌肾上腺素、去甲肾上腺素）；外层较淡，称皮质，皮质占肾上腺重量的90%，由外向内可分三层，依次为球状带、束状带和网状带，分别分泌上述各种不同的皮质激素 二、糖皮质激素的主要生理作用： ㈠对糖代谢的影响：可促进糖原异生，抑制组织对糖的分解和利用；使肝糖原增多，血糖升高。 ㈡对蛋白代谢的影响：促进蛋白质分解和抑制其合成，造成负氮平衡。 ㈢对脂肪代谢的影响：可加速脂肪分解过程，使脂肪重新分布； ㈣对水、电解质的影响：与醛固酮类似，但弱得多，可使钠潴留，钾、钙、磷排出增加。 三、糖皮质激素的主要药理作用： 糖皮质激素（以下简称激素）对人体的作用与剂量有关。临床上主要用它超生理剂量的抗炎、抗过敏、抗纤维化、抑制免疫、抗毒素和抗休克等药理作用来治疗一系列疾病。 ㈠抗炎作用：对于感染、过敏、理化因素或创伤、缺血、坏死等各种原因引起的炎症都有抑制局部红、肿、热、痛的作用，其抗炎效应是非特异性的。其可能的机制是1，抑制白细胞、单核巨噬细胞的管壁粘附性和向血管外移行，以减少炎症区的浸润；2，对抗蛋白质合成，抑制受伤细胞形成促进炎症的化学因子而降低炎症反应；3，能稳定和延长细胞膜的静止时期，抑制毛细血管扩张，降低透明质酸酶的活性，减低毛细血管壁的通透性，减轻毛细血管内皮水肿，使病灶部位渗出液和细胞浸润减少；4，直接作用于血管或通过加强血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，加强收缩以减轻充血；5，抑制炎症介质如组胺、5-羟色胺、前列腺素、缓激肽的合成和释放；6，稳定溶酶体膜，阻止溶酶体膜内的组织蛋白酶和各种酸性水解酶释放入血和胞浆，从而避免由此而引起的广泛性细胞和组织的损伤和反应；7，炎症后期可抑制毛细血管新生和成纤维细胞增生，因此可防治或减轻粘连、肉芽组织形成。 ㈡抗过敏和免疫抑制作用：激素在治疗剂量时仅能抑制细胞免疫，大剂量（泼尼松80mg/d）时才能抑制体液免疫和抗体的产生1，速发型过敏：其发病机制在于抗原-抗体结合时，肥大细胞能释放出组织胺和其他多种介质，引起一系列过敏症状，激素能抑制组织胺及其它介质的形成和释放，大剂量甚至可抑制有B淋巴细胞分化而成的浆细胞，使抗体的形成减少从而减轻或消除症状；2，迟发型过敏：是由T淋巴细胞对过敏原发生反应所引起。激素可抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，阻碍淋巴母细胞的生长，加速小淋巴细胞的破坏，减轻致敏小淋巴细胞与有关抗原物质发生反应，故具免疫抑制作用。 ㈢抗毒素作用：激素能缓和机体对各种内毒素的反应，减轻细胞损伤，还可抑制内源性致热原的释放和直接作用于并直接作用于丘脑下体温中枢，故能缓解毒血症状和退热，改善机体的一般情况。。 ㈣抗休克作用：大剂量激素可解除内脏小动脉痉挛性收缩，降低外周血管阻力，改善微循环，尤其对革兰阴性菌引起的中毒性休克有较满意的效果。 ㈤对间叶组织的作用：激素能缓和间叶组织（特别是结缔组织）对各种伤害性刺激物引起的反应，增强机体对病理损伤的适应性