失效模式在护理质量管理中的应用__培训课件.pptVIP

制定并执行措施及评价结果 步骤 制定并执行措施及评价结果 失效模式 改造前RPN 改造后RPN t p 护士没有核对患者身份 231．67 ± 36．65 126．54 ± 30．54 10.80 〈0.05 护士没有核对处方及输液卡 230．17 ± 29．15 131．33 ± 39．89 10.31 〈0.05 输液贴抄写不正确或不清晰 217．58 ± 42．61 56．17 ± 20．08 15.66 〈0.05 护士进行核对但仍给错误的患者进行静脉输液 211．25 ± 49．85 43．62 ± 15．64 10.87 〈0.05 护士没有再次核对患者身份 210．45 ± 45．32 100．21 ± 23．65 19.22 〈0.05 护士没有核对药物 208．58 ± 46．98 110．32 ± 25．69 10.43 〈0.05 “执行输液”子流程改造前后失效模式的RPN值比较（x ± s，分） 总 结 FMEA是一种在行动之前就认清问题并预防问题发生的风险管理的手段，它系统性、前瞻性地分析评估流程中哪一环节会发生失效和如何发生，并且能评估各种不同的失效模式所造成的影响结果，以便找出此过程中最需要改变的部分，有助于降低护理风险、提高医疗安全 不足之处 A B FMEA最早是被应用于航空业界和汽车业界，应用于医疗行业的时间比较短。 失效模式的认定和RPN值的评订无统一标准，过多地依赖于参与者的主观看法及个人的经历与经验。 客观性较其它工具逊色 未来展望 结束语 “众人齐心，其利断金”，相信经过我们大家的努力，失效模式在护理质量管理中的应用一定会越来越成熟，更有效地推动护理质量的持续改进！ 失效模式在护理质量管理中的应用 概述 1 实施步骤 2 总结 3 不足之处 4 内容提要 概 述 定义 起源发展及应用背景 意义 定 义 Text in here定义 定 义 失效模式与效应分析（FMEA）是一种前瞻性的管理模式，是在行动之前就认清问题并预防问题发生的分析。FMEA 由失效模式（FM）及效应分析（EA）两部分组成 失效模式 失效模式是指能被观察到的错误或缺陷（俗称安全隐患），应用于护理质量管理中就是指任何可能发生的护理不良事件 效应分析 效应分析是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改造措施， 以减少缺陷，提高质量。 起源发展及应用背景 起源 发展 FMEA起源于二战时期。20世纪60年代,美国航天太空总署将FMEA成功地应用于太空研究计划 90年代中期,美国安全用药实践委员会推荐使用FMEA预防配药过程中的差错 2002年,美国医疗机构联合评审委员会正式将FMEA应用于医疗机构,公开支持与推广FMEA方法,用以改善及降低医疗风险的发生 2002年之后，美国医学物理学家协会及国际标准组织技术委员会都推荐将FMEA作为医疗工作中高风险程序的前瞻性风险分析方法 起源发展及应用背景 应用 背景 医疗风险管理的理念发生了巨大变化，对缺陷 的发生，从对个别人员的惩戒转变为对整个服务 系统的改造。 失效模式及效应分析能更好地服务于系统的改造： 假定流程中会产生的失效及失效后的后果 寻找 或探讨失效发生的原因 制定预防失效的措施 运用于医疗行业，预防不良事件的发生。 起源发展及应用背景 预防技术故障或设 备缺损 医疗风险 管理 提高患者治疗过程中高危程序的安全性 识别患者和医疗服务 者存在的潜在危险因素 意 义 意 义 FMEA是一种操作规程, 旨在对系统范围内潜在的失效模式加以分析, 以便按照严重程度加以分类, 或者确定失效对于该系统的影响。从本质上讲, FMEA是一种从设计上防患于未然的方法。 意 义 成功导入FMEA的要点 实施步骤 A B C E D 组建团队 选择程序 绘制程序流程图 进行危害分析 制定并执行措施并评价结果 FMEA的五大基本步骤 选择程序 选择那些高风险或非常薄弱的程序进行研究。美国医疗风险管理协会建议列出所有高危程序再进行选择，并确保所选择程序的研究范围实际可行。 确定主题 选择程序 选择程序 最好选择一个下面没有太多流程的护理流程来分析 选择的护理流程太复杂，则选择其中的一个子流程来做FMEA失效模式分析。 已发生或易发生护理缺陷的流程进行改造 主题的选择 组建团队 FMEA咨询师( 即FMEA专家，可以为团队领导者提供建议，保证FMEA的顺利实施) 领导者 研究程序方面的专家 一个对所研究程序不太熟悉的人（可以从不同的角度和方面提出有价值的建议） 团队成员在6～10人左右 组建团队（举例） 护理部主任 护士长 高年资护士 低年资护士 信息 工程师 “门诊输液