交接班病情观察指引-刘文娜总结.ppt

交接班、病情观察指引 重症监护科 刘文娜 交接班流程 姓名床号，手术名称、天数，转入原因，是否隔离 级别护理，神志（Glasgow评分，瞳孔，对光反射），饮食 机械通气：门齿距离，囊压，呼吸机模式，参数，血氧饱和度，痰液量及性状，口腔情况，管路日期 伤口及引流：有无渗出，皮下积气，各管路名称、标识，刻度，妥善固定，引流液性质、颜色、量 尿路情况：是否留置尿管，置管时间，尿液颜色，定时开放时间，标识，有无憋尿感 动静脉通路： 动脉留置针：留置日期，是否通畅，妥善固定，波形正确。 中心静脉导管：有无回血，妥善固定，CVP固定位置及波形正确，输入液体速度，要求。 静脉留置针：留置日期，有无回血、渗出，妥善固定。 全身及皮肤粘膜情况： 巩膜皮肤有无黄染，皮疹，受压及穿刺处皮肤有无淤紫，水泡等，协助舒适卧位 病情变化及治疗要点： 体温监测，生命体征变化，营养供给，腹部情况，灌肠，排气情况，功能锻炼等 注意事项： 化验，自备药，贵重物品交接，生活用品是否齐全，特殊情况下家属及病人的要求 病情观察指引 案例 张某，男，43y，食管癌，完善检查后于2012-6-18 在全麻下行食管癌三切口术，由于失血性休克转入ICU。 今日术后第二天，T 36℃ P 123次/分 BP 103/54mmHg 心电监护示窦性心动过速，保留经口气管插管，外接呼吸机辅助呼吸 BIPAP 模式，Fi02 45% f 16次/分 Peep 5cmH20 PASB 3cmH20 Sp02 98% 颈、胸、腹伤口加压包扎，保留胃肠减压，颈部负压引流，胸腔闭式引流，腹腔引流均为血水液。胸引波动2-4cm，保留营养管妥善固定。保留尿管，监测Qh尿量，色浅黄。中心静脉通畅，监测CVP并持续补液。 观察要点 失血性休克 有乳糜瘘的危险 有VAP的危险 观察要点 失血性休克 循环系统 神志 生命体征（BP） CVP 尿量 补液 出血倾向 观察要点 有乳糜瘘的危险 什么是乳糜瘘？ 观察要点 有乳糜瘘的危险 伤口引流 观察要点 有VAP的危险 床头 管路 吸痰 湿化 口腔护理 手卫生 谢谢大家 * *