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東北大学 ＢＩＰ（ビジネス?インキュベーション?プログラム） フェーズ１（重　点） 応募申請書 東北大学　事業イノベーション本部 提出先：事業イノベーション本部 アドレス：info.innovation@ml.tohoku.ac.jp 目次 ページ?タイトル （記載内容） ページ番号 事業化推進事業型共同研究申請書 （大学側?企業側代表者） １ 基本情報 （題目?目的等） ２ 事業化推進事業型共同研究経費積算内訳書 （大学?企業等） ３ 研究開発目標と事業戦略 （技術の内容?大学） ４ （技術の内容?企業） ５ （事業構想） ６ （共同研究先企業での位置付け）　　　 ６ （開発内容と目標とする技術成果） ７ （ターゲット市場?競合状況） ７ （市場における優位性） ８ ５．知財状況と知財戦略　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（先行特許調査） ９ （知財戦略） １０ 事業化マイルストン （ＢＩＰ?事業化マイルストン） １１ （事業計画、立ち上げ、推進組織体制） １２ これまでの代表的研究?開発状況 （過去の代表的活動） １３ 共同申請企業に関する情報 （乙の会社概要等） 倫理面への配慮 （要倫理配慮?動物等利用研究の当否） １５ １０．特殊用語等の説明 １６ １．事業化推進事業型共同研究 申請書 　国立大学法人　東北大学 事業イノベーション本部長　殿 申請者（甲） 所　属 氏　名（名称?代表者） 共同申請者（乙） 住　所 氏　名（名称?代表者）　 　　　　　 印 国立大学法人東北大学所属の私（以下「甲」という）と、株式会社○○○（以下「乙」という。）は、国立大学法人東北大学の事業化推進事業型共同研究取扱要項を遵守の上、甲と乙が共同で次の共同研究を申請します。 甲ならびに乙は、当申請書に記載された研究?開発計画及び事業化計画に従い、共同研究及び当共同研究の成果の事業化を実施する意思を表明致します。 甲の事務連絡先 担当者氏名 所　属?職 住　　　所 〒 電　　　話 ＦＡＸ e-mail 乙の事務連絡先 担当者氏名 所　属?職 住　　　所 〒 電　　　話 FAX e-mail 研究題目 研究課題?研究開発計画等 別紙のとおり。 その他(注1) □　ライフサイエンス分野 　□　情報通信分野 　□　アグリ?環境分野 　□　ナノテクノロジー?材料分野 　□　エネルギー分野 　□　製造技術分野 　□　社会基盤分野 　□　フロンティア分野 　□　その他 （注１）統計資料として利用するため、いずれか一つの項目をチェックしてください。２．基本情報 １．研究題目 ２．研究目的 ３．研究内容 ※本プロジェクトの概要について300字以内で記載 ４．研究期間 平成　　年　　月　　日 から 平成　　年　　月　　日 まで 　 ６．研究担当者（注１） 区分 氏　　　　　名 所　属　部　局　?職　名 共同研究における役割 甲（大学） ※ 具体的に記述してください。 乙 （企業） ７．研究協力者 甲（大学） 　 乙（企業） ８．研究経費の負担額（消費税を含む） （内訳は別紙２及び別紙３のとおり。） 総額 甲（大学） 乙（企業等） 　　　　円 　　　　　　　　　　円 円 （内：役務提供　　　　　　円相当 現物提供　　　　　　円相当） ９．甲における共同研究の施設?設備（注２） 所有区分 施設の名称 設　　　　　　　　備 名　　　　称 規　格 数量 甲 乙 １０．乙における共同研究の施設?設備 所有　区分 施設の名称 設　　　　　　　　備 名　　　　称 規　格 数量 乙 （注１）　研究代表者（申請者）には氏名の前に※印を、企業等共同研究員には氏名の前に◎を付してください。 （注２）　乙の欄は、共同研究のため乙が甲の施設内に提供する設備等がある場合のみ記入してください。 支援希望類型： BIP支援希望項目 （BIP実施期間中に、事業イノベーション本部への支援希望項目があれば、記入） 支援VC希望 （あれば、フェーズ２において創業?出資支援を希望する特定VC名）  ３．事業化推進型共同研究経費積算内訳書 （大学負担分） （単位：円） 区　　分 内　　　　　訳 数 量 金　　　額 人件費 謝金 旅　　　費 備