【2017年整理】杨培增治疗葡萄膜炎经验及思维集锦.docVIP

????????用药如用兵，用兵（即指挥战争）须有指导思想，治疗疾病同样应有思想，不同的指导思想将产生不同的治疗结果。著者在长期的临床工作中逐渐形成了治疗疾病（葡萄膜炎）的思想，这一思想体现在著者提出的系统思维、辨证思维、整体思维和唯美思维上。治病不但要有思想，还应有治病的原则，著者提出治疗葡萄膜炎有三项基本原则，即简单化原则、个体化原则和“长治久安”原则，三项原则派生出“速战速决”、“持久战”、“急则治标”、“联合用药”和“扶正祛邪”五个策略。四种思维、三项原则、五个策略构成了著者认识疾病和治疗疾病的思想体系。一、治疗葡萄膜炎的四种思维 （一）系统思维葡萄膜炎与其他疾病一样，是大系统中的某一个子系统出现了异常，这个子系统的异常或是其他子系统异常所导致（如免疫系统功能紊乱导致的葡萄膜炎），或是外界因素直接作用于这个子系统所致（如感染、外伤直接导致的葡萄膜炎），不管是哪一种情况，这个子系统的异常将可能导致其他子系统的异常，如葡萄膜炎造成眼内隐蔽抗原的暴露，从而可能诱导自身免疫反应，出现针对葡萄膜或其他有色素组织的免疫应答，引起白癜风、毛发变白等改变；再如葡萄膜炎可引起继发性青光眼、并发性白内障、视网膜新生血管等并发症。由此可见，疾病（葡萄膜炎）虽然表现在局部、某一系统，但与其他子系统有着密切的联系，因此治疗疾病必须有系统思维，从系统的角度去审视、思考处理和干预疾病的各种方法。系统思维有两大特征：① 强调处理问题时应有先后顺序，即应先解决什么问题，然后再解决什么问题，如葡萄膜炎所引起的并发性白内障，应首先控制炎症，再行白内障手术治疗，而不是先行白内障手术然后再进行炎症的治疗；② 强调从根本上解决问题，既然疾病（葡萄膜炎）的发生是多个子系统之间在因果关系上相互作用的结果，治疗疾病时即应针对病因进行干预，从疾病发生的源头上解决问题，从根本上消除疾病，而不是仅解决其表面化的问题或枝节的矛盾，如对葡萄膜炎引起的视网膜新生血管膜、视网膜下新生血管膜，应首先用药物控制葡萄膜炎，使新生血管产生的因素从源头上得到控制，在此情况下联合进行眼底激光治疗，消除业已形成的新生血管膜，如只用激光方法消除视网膜新生血管和视网膜下新生血管，产生新生血管的根源并未消除，那么在激光消除已形成的新生血管后，还会重新出现新的新生血管。对于葡萄膜炎并发角膜带状变性、泡状改变等，也应首先控制炎症，在炎症完全控制后才可施以角膜移植手术以置换变性混浊的角膜，否则术后非常容易引起角膜移植免疫排斥反应，导致手术失败。著者在临床工作中经常遇到因未按系统思维去处理疾病所带来的一些问题或严重后果，现择一、二以引起大家注意。例一为14岁男性患者，患幼年型慢性关节炎，伴双眼葡萄膜炎、并发性白内障，在炎症未完全控制的情况下，当地医院为其一眼施行了白内障超声乳化摘出和人工晶状体植入手术，术后炎症加剧，最后失去了光感，在这样的情况下，当地医生又为他另一只眼施行了同样的手术，术后同样出现炎症加剧，最后双眼完全失明。例二为53岁强直性脊椎炎伴发葡萄膜炎的患者，出现双眼葡萄膜炎、并发性白内障、青光眼和角膜大泡状改变，在未经规范治疗使炎症未完全控制的情况下，医生为其双眼进行了角膜移植手术，手术后因角膜移植排斥反应而失败，后来为患者接二连三地进行角膜移植手术，双眼先后行角膜移植手术达10次之多，每次均是因排斥反应而失败。面对这些患者，著者心情非常沉重，如果在用药彻底控制炎症后再行白内障手术和角膜移植手术将可能使患者恢复视力，甚至恢复较好的视力。未运用系统思维去处理疾病，给患者带来难以挽回甚至是永远不能挽回的后果，可见教训不可谓不深。生活中的一个常识也告诉我们系统思维的重要性：假使要想在火山口旁建造一座房子，只有当火山不再喷岩浆时，房子才可能建起来，如果火山一直喷岩浆，房子是绝对不可能建起来的，说起来道理是如此的简单！（二）辨证思维由于自然界万事万物都是在发展变化的，要认识事物并抓住它的本质，也必须以发展、变化、联系的思维去看待事物，此即是辨证思维。疾病发生在人身上，它必然随着人自身的变化而变化，治疗疾病有多种药物、多种手术方法，每种治疗都有其适应证和禁忌证，因此，在处理疾病（葡萄膜炎）时，辨证思维主要在于辨疾病（葡萄膜炎）、辨患病的人（葡萄膜炎患者的个人情况）和辨治疗方法（各种用于治疗的药物和手术方法）。1．辨葡萄膜炎就辨葡萄膜炎这一类疾病而言，著者根据多年的经验和体会，总结和归纳出以下三性，即辨葡萄膜炎的复杂性、葡萄膜炎的可变性和葡萄膜炎的伪装性。（1）辨葡萄膜炎的复杂性 葡萄膜炎是一类疾病，其病因和类型多达100余种，各种类型葡萄膜炎的临床表现、炎症的严重程度、病程进展规律、对治疗的反应及预后都有很大不同，如一些类型葡萄膜炎可引起严重眼红、剧烈眼痛、畏光、流泪，而一些类型可不引起明显的眼部症状；