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高血压社区健康管理服务规范慢性病管理要求 北京市社区卫生协会 讨 论 一、新《服务规范》概况 二、常见慢性病社区管理要求 三、常见慢性病社区管理考核指标 四、慢性病社区团队管理  新《高血压社区健康管理服务规范》 修订依据与参考文件 1.《国家基本公共卫生服务规范 ——高血压患者健康管理服务规范》 2.《中国高血压防治指南》（2009年基础版） 3.北京市《高血压管理分册》（2007年版） 新《规范》基本框架 新《规范》特点 1.简单明了，易操作 2.取消了一、二、三级管理，保留（一般）管理、规范管理 3.增加了高血压“高危人群”管理 4.筛查流程、随访流程要求具体 5.年度评估表格化，易操作、更规范 高血压筛查流程图 高血压患者随访流程图 高血压易患人群 具有以下≥1项的危险因素 ⑴血压高值（收缩压120～139mmHg 和/或舒张压80～89mmHg） ⑵体重：BMI≥24kg/m2 和 / 或 腹型肥胖：腰围男≥85cm，女≥80cm ⑶高血压家族史（一、二级亲属） ⑷长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒 在4次以上） ⑸年龄≥55岁 ⑹长期高盐膳食 (中国高血压防治指南——2009年基层版) 常见慢性病 社区管理要求 (一)总体服务要求 1.通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等多种途径筛查和发现慢病患者； 2.健康管理团队共同负责社区慢病管理。应与门诊服务相结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证管理的连续性； 3.随访形式包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等； 4.坚持个体化干预原则，并积极应用中医药方法对慢病患者进行综合管理； 5.加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务； 6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。 （二）首次就诊——排除危急情况 1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP） 2.首次评估（年初/度评估表） （三）随 访 要 求 1.病情平稳（血压、血糖达标） 2.病情变化 ⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次； ⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。 （四）随访内容—— 症状 体征 不同疾病各自特点 辅助检查 生活方式指导 服药依从性 药物不良反应 用药情况 转诊 辅 助 检 查 目的——早期发现并发症，早期治疗。 原则——至少每年全面体检一次，根据检查 结果增加复查次数，必要时转诊。 内容——观测病情是否进展的重要指标 血糖 * 血脂 肾功 肝功 尿检 尿微量白蛋白 心电图 眼底 … … *糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白 辅 助 检 查 调脂治疗—— 1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物 治疗后6~8周复查一次，以后4~6个月复 查一次。 2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线， 6~8周复查一次，以后需要时。 （五）随访记录形式 电子版记录 纸质记录——随访表 i. 高血压（高危个体）、糖尿病（高危个体）、 高血压合并糖尿病 1. 年度随诊超过4次：再填写一张表； 2.辅助检查：超过2次，检查结果可记录于随访表的 背面也可记录于全科诊疗中，并注明检查时间。 ii.冠心病 脑卒中 按照培训要求。 随 访 表 优点：①简单、方便、不易漏项 ②有利于各项指标的连续观测及横向对比 不足：①病情变化时不能提供变化的原因分析 ②不能提供医生调整方案的思考 在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。 年度评估表 1.用于已管理的患者 ⑴本年度个体管理评估 ⑵下年度管理计划 2.用于初次管理的患者 （注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价） 慢病年度评估表.doc 特