#高血压糖尿病患者健康管理核查表.doc

五、高血压患者健康管理核查表 说明： 随机抽取201年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查10份健康管理档案是否规范。 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构） — 2 受访者基础资料 2.1 档案编号 — 2.2 姓名 — 2.3 性别 男 女 2.4 联系方式 — 3 高血压患者健康管理档案真实性核查 3.1 回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 查无此人或电话错号（视为不真实） 3.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？ 高血压 高血压和糖尿病 不知道 3.3 您/核查对象201年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ 接受过 没有，与记录相符（跳转到3.5） 没有，与记录不符（视为不真实） 记不清/不了解（结束问卷，作为失访） 3.4 体检服务是免费的吗？ 是 不是（收费金额及原因： ） 3.5 没做体检的原因是 没接到通知 没时间 没必要 其他 3.6 您/核查对象201年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实） 接受过 没有，与记录相符（跳转到4） 没有，与记录不符（视为不真实） 不知道（结束问卷，作为失访） 3.7 您/核查对象知道提供随访的医生吗？ 知道 不知道 随访医生不固定 3.8 与最近1次随访记录不符的服务 （可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实） 随访方式 血压情况 生活方式和健康指导 用药情况 不了解（结束问卷，作为失访） 3.9 高血压患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访 4 高血压患者健康管理档案合格性核查 4.1 核查对象患病情况 高血压 高血压和糖尿病 其他 4.2 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（20年版）”进行调整 是 否（视为不合格） 4.3 2010年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均为不合格） ） 4.4 2011年记录中面对面随访次数 4次及以上 3次及以下 没有至少每3个月1次随访（视为不合格） 没有随访（视为不合格） 4.5 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不合格。） 随访日期 随访方式 症状 血压 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 下次随访日期 随访医生签名 4.6 随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？ 是 否（视为不合格） 4.7 高血压患者健康管理档案是否合格 合格 不合格 4.8 最近一次随访血压是否达标 是 否 调查员（签字）： 调查时间： 六、2型糖尿病患者健康管理核查表 说明： 随机抽取201年2型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查10份健康管理档案是否规范。 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市