【2017年整理】皮肤癌查房 张静静.docVIP

PAGE PAGE 4皮肤癌护理查房 （一）一般资料姓名：宋菊兰 性别：女年龄：47岁 床号：36婚姻：已婚　 职业：农民　　　 住址：武威市凉州区高坝镇六坝村4组 文化程度:小学入院时间：2014.03.11 入院诊断: 皮肤癌 主管医生：王小鹏 责任护士:赵莉 查房护士：张静静首次生命体征: 体温:36.3℃ 脉搏:76次/分 呼吸:18次/分 血压:130/80mmhg身高 ：159cm 体重:62kg视力与听力：均正常 皮肤：右侧头皮长有2cm手术瘢痕，愈合良好肢体活动能力:可自主活动 完全自理 饮食形态：普食 饮食种类：平日均应多食蔬菜水果、蘑菇类、豆类，含大蒜素丰富的食物(如大蒜、葱等)。（大蒜素为天然光谱抗生素，具有抗肿瘤，降低胆固醇，护肝，降血压，抗氧化作用）排泄形态: 小便：正常 大便：正常 情绪状态:平静(二)简要病史主诉:右侧头皮肿物3年术后20天。 现病史: 患者于本次入院前3年无明诱因右侧头顶部出现一黄豆大小肿物1cm×1cm无疼痛、糜烂及破溃症状。未行治疗。此肿物于入院前3月进行性增大。并出现表面糜烂，后自愈。于术前增大至红枣大小2 cm×3cm。局部并伴有间歇性疼痛，无明显头痛、头晕及视物模糊、耳鸣等症状。于2月18号前去凉州区医院就诊，外科门诊以“右头皮囊肿”收住入院，行手术治疗，术后病检示右侧头顶部汗腺癌，于3月5号去兰州军区陆军总院复诊，行病检会诊示头顶部柱状细胞癌，伴毛囊及汗腺分化。现来我院行术后放化疗。患者现精神好，自诉无明显乏力。食欲佳 既往史: 平素体健，无高血压、糖尿病心脏病病史，无肝炎、结核、伤寒急慢性病史，无食物、药物及花粉过敏史，否认输血、血制品接触史，否认外伤史，预防接种史不详。 个人史: 生于原籍，无长期外地及疫源地居住史，饮食无偏嗜，否认毒物、粉尘、放射性物质及传染病接触史，无烟酒饮浓茶等不良嗜好。 婚育史: 适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有二女一男，均体健。 月经史: 初潮14岁，经期规律，量适中，色暗红，无血块及痛经史，白带正常，无异味。末次月经2012年 家族史: 否认有家族遗传性疾病。 （三）阳性检查 1.生化提示：胆碱脂酶3597U/L略低（4500-13000U/L）。2.心电图提示:窦性心律，心电轴轻度左偏（﹢180）3.彩超提示：左侧颈部淋巴结肿大及双侧腋下多发淋巴结4.ECT提示：1.右侧肩峰骨代谢异常 2.脊柱曲度异常伴骨代谢异常3.右侧腋窝淋巴结显影。5:胸片提升：两肺纹理增重，左肺中叶钙化灶。6.病检提示：右额叶头皮软组织结节影，头顶部汗腺癌(兰州军区陆军总院复诊病检会诊示头顶部柱状细胞癌，伴毛囊及汗腺分化)。（四）简要护理记录入院后给予放疗科护理常规，二级护理，普食。制定治疗方案为同步放化疗，2014.03.11在CT模拟机下定位行调强放疗单次剂量2Gy，总剂量为60Gy/30f/6W，现已行23次，于2014.03.13行DF方案，同时给予胃复安10mg肌注,呕吐症状减轻03.18号化疗顺利结束。并给予地塞米松，湿润烧伤膏交替涂抹每日两次，以保护血管。现已每周二复查血常规一次。于03.18查血常规白细胞值为6.4x109/L，血红蛋白及淋巴细胞均下降，于03.22号遵医嘱给予生血宝颗粒8g口服每日3次，升白胺56mg口服每日3次。于03.25号查血常规血红蛋白及淋巴细胞均正常，04.01号.04.08查血常规均正常，根据以上护理问题提出以下护理措施:（五）护理问题及相应的护理措施现存的护理问题：1.焦虑相关因素：与环境陌生和担心放、化疗的效果预期目标：焦虑减轻和消除护理措施：介绍病区制度及主管医生、责任护士，建立良好的护患关系。详细介绍放疗的相关知识及放疗期间的注意事项，使患者树立战胜疾病的信心，并关心、同情、体贴病人，减轻病人疾病以外的压力。效果评价：2014.03.11(C)-2014.03.18(A) ——2014.04.10（A)2.知识的缺乏:相关因素：认识能力有限和缺乏疾病的相关知识预期目标：了解疾病的相关知识病人能描述所患疾病症状护理措施：评估患者的文化程度和学习能力。对疾病相关知识了解的程度。了解患病经验和所受的健康教育做各项治疗前要耐心解释并回答病人提出的