【2017年整理】直肠脱垂.docVIP

脱肛病（ 直肠脱垂）诊疗方案（2012年）脱肛主要指直肠粘膜或直肠全层脱垂，少数可发生部分乙状结肠脱垂，又称直肠脱垂。一、诊断 （一）疾病诊断1.中医诊断标准1.1中医诊断依据：1.1 .1多见于排便或努挣时，直肠粘膜脱出，色淡红，长度小于4cm，质软，不出血，便后能自行回纳，肛门功能良好者，为不完全性脱垂。1.1.2 排便或腹压增加时。直肠全层脱出，色红，长度在4～8cm，圆锥形，质软，表面为环状有层次的粘膜皱襞。便后需手法复位，肛门括约功能下降，为完全性脱垂。1.1.3 排便或增加腹压时，直肠全层或部分乙状结肠脱出，长度大于8cmi，圆柱形，丧面有较浅的环状皱襞，触之很厚，需手法复位，肛门松驰，括约功能明显下降，为重度脱垂。1.2.中医证候分类1.2.1 脾虚气陷：便时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，甚则有头昏耳鸣，腰膝酸软。舌淡，苔薄白，脉弱。1.2.2 湿热下注：肛内肿物脱出，色紫暗或深红，甚则表面部分溃破，糜烂，肛门坠痛，肛内指检有灼热感。舌红，苔黄腻，脉弦数。 2.西医诊断标准 2.1临床表现2.1.1症状肛门肿物脱出：肛门肿物脱出为肛管直肠脱垂最主要的临床表现，一般发生在排便时，当排便或排便过程中，随着腹压增加，直肠粘膜或直肠全层甚至于部分乙状结肠脱出于肛门之外。初起脱出组织较少，多在便秘或多次泻痢后努挣时发生，便后脱出组织随提肛而自行回纳肛内，并无其他明显不适。以后多为间隙性出现脱出。随着时间推移，反复发生，脱出次数逐渐增多，轻微努挣或正常排便都会有直肠脱出。脱出的程度也逐渐加重，脱出组织长度增加，体积增大，不能自行回纳，需手托或卧床休息才能回纳，后期严重时，每遇增加腹压即可脱出，而且复位越来越困难。会阴部坠胀：伴随着直肠脱出的加重，患者常感肛门会阴部坠胀或坠痛，有便意或排便不尽感，这是由于直肠反复脱出，肠道与粘膜充血水肿，加之直肠过度游离，直接压迫肛门会阴区，以及脱出组织牵拉使盆底会阴组织广泛充血所致。严重者可累及骶部、腰部坠胀，甚至于腹沟、下腹部、双下肢都有沉重感酸胀感。出血：出血较少见，当粘膜因炎变出现糜烂或溃疡时可有少量出血，颜色淡红或暗红，混有肠粘液，或呈淡红色血性粘液，附于大便表面。偶而因手法复位不当，损伤脱出组织而至出血，此种出血颜色鲜红，量依损伤程度而定。肛周潮湿，皮肤瘙痒糜烂：由于直肠粘膜充血水肿糜烂，肠粘液分泌增多，常有较多的粘液随大便排出，后期因肛门松驰，闭合不全，肠粘液可从肛门自行外溢，浸渍肛门，污染衣裤。表现为肛周潮湿，皮肤瘙痒糜烂或继发皮炎、湿疹等。肛门疼痛：脱出肠管如不及时复位，可因瘀血肿胀而难以回纳，引起肛门剧烈疼痛以及小腹疼痛。2.1.2 体征2.1.2.1 肿物脱出：让患者下蹲努挣，或增加腹压，或用负压吸肛器吸引，使脱垂组织下移，外翻脱出肛外。据脱出物的形态大小判断脱出组织的内容。直肠粘膜脱垂脱出物呈半球形，长约2—4厘米，可有放射状皱襞由脱出物四周汇入中心肠腔。如病程较短，脱出粘膜柔软平滑，色泽鲜活，淡红光亮。如病程长久，反复脱出回纳，粘膜肥厚粗糙，晦暗无光，颜色瘀紫，或见糜烂溃疡。粘膜脱垂一般容易回纳。直肠全层脱垂脱出物呈圆锥形，长约5—8厘米，质地软而有弹性。粘膜为多层塔形环状皱襞，堆积于肛门口。如伴有肛管外翻脱出则提示有括约肌收缩无力、肛门松驰存在。直肠脱垂自行回纳有困难，常需用手推挤或卧床休息才能复位。直肠及部分乙状结肠脱垂脱出物呈圆柱形，长度超过8厘米，粘膜平滑皱襞较少，一般都合并有肛管外翻脱出，脱出后回纳很困难。由于脱垂肠管反复受推挤揉压刺激，加之血液、淋巴循环不良，粘膜多有明显的慢性炎变，分泌物增多，有糜烂、溃疡、增生性结节形成。2.1.2.2 会阴下降：直肠脱垂患者盆底会阴肌群松驰，会阴下移，臀沟较浅，增加腹压时更为明显，肛门会阴与两侧臀部几乎呈平坦状。严重者肛门会阴下突，低于两侧臀部，使整个会阴部呈一个漏斗状。2.1.2.3肛门松驰：直肠脱垂或伴有乙状结肠脱垂的患者。多有肛门松驰存在。轻者肛门能自然闭合，但直肠指检时手指能轻松插入肛管，无紧缩感。退出手指时，肛门闭合缓慢。严重者牵开两侧臀部，肛门即开放或肛门自然开放呈孔洞状。2.1.2.4 其他器官下垂：由于全身营养障碍所致的直肠脱垂常常并发胃下垂、肾下垂。女性患者尤其是因生产造成会阴三度撕伤的患者可并发子宫脱垂。2.1.3 实验室及其他检查：大便常规可见粘液便及红细胞、白细胞。血常规、尿常规检查无明显变化。排粪造影：力排时可见到直肠脱垂发生的全过程。从而了解脱垂组织、脱垂肠管起点及长度。此外直肠全层脱垂通常还存在会阴下降、骶直分离、肛直角度变钝等征象。肛管直肠测压：肛管静息压及最大收缩压均明显低于正常水平，可以反映肛门收缩功能。2.2 鉴别诊断内痔