第八章 损伤病人的护理2015(参考).pptVIP

表10-3 烧伤严重程度分类 ——————————————————————————————— 烧伤 轻度 中度 重度 特重度 ——————————————————————————————— Ⅱ~Ⅲ度总面积 ＜10% 10%~30% 31%~50% ＞50% Ⅲ度面积 散在 5%~10% 11%~20% ＞20% 临床上称的大面积烧伤：是指成人II度烧伤面积 ＞15%，小儿 ＞10%，多需住院治疗。 反之，小面积烧伤，一般在门诊处理。 归纳：要求背出： 1、烧伤面积计算： 手掌法（小面积） 新九分法： 口决：3 3 3 ， 5 6 7，13 13 21， 双臀占5会阴1，小腿13双足7。 2、烧伤深度： 三度四分法： 各度的特征： 3、烧伤的严重程度分类 选择题： 男性，30岁、体重70Kg，烧伤后4小时送医院。右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水泡；双下肢（不包括臀部）无水疱，皮肤焦黄色，触之不疼，如皮革样。该病人的烧伤深度为： A 右上肢浅Ⅱ度，双下肢Ⅲ度 B 右上肢深Ⅱ度，双下肢Ⅲ度 C 右上肢浅Ⅱ度 双下肢深Ⅱ度 D 右上肢与双下肢均为深Ⅱ度 E 右上肢Ⅲ双下肢深Ⅱ度 问烧伤面积达多少？ Ⅲ 2、7岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢烧伤，其面积是： A55% B50% C46%% D41% E37% 3、右上肢烧伤后，创面有大水疱，剧痛、其深度为 AⅢ度 BⅡ度 CⅠ度 D 深Ⅱ度 E浅Ⅱ度 4、男性，40岁，开水烫伤左手和左下肢（不含臀部），左侧腹部亦有两手掌声大小烫伤创面，局部有大小不等的水疱，创面水肿明显，剧痛。其面积和深度为 A24%浅Ⅱ度 B24%深Ⅱ度 C25%浅Ⅱ度 D25%深Ⅱ度 E27%浅Ⅱ度 （2）病程分期估计（临床分期） 大面积经过 3期： 1）休克期： 伤后 6~8小时血桨渗出最快， 伤后 48小时达高峰 烧伤休克是烧伤早期的主要并发症与死亡原因。 1）休克期 2）感染期 3）修复期 2）感染期； 创面存在随时可发生感染。 注意点： 伤后48~72小时，渗出液的吸收细菌、 毒素入血、中毒症状——“创面脓毒症” 细菌繁殖——败血症 烧伤败血症是烧伤病人的主要并发症或死因。 正确处理创面， 防治感受染是整个病程的关键。 3）修复期 Ⅰ度-----自行修复 Ⅱ度-----深II度依靠残存皮肤组织和上皮修复 Ⅲ度--------皮肤移植修复 特殊部位的烧伤 吸入性烧伤：呼吸道烧伤-----窒息，肺部感染 头面部烧伤：合并五官吸入性烧伤。肿胀明显，易呼吸困难，休克，脑水肿，易感染。 处理原则 1.处理创面：是烧伤治愈的关键环节。 2.防治休克：中度以上烧伤必须 3.防治感染：选用有效抗生素，注射TAT.免疫治疗。 护理诊断 1、疼痛 2、体液不足 3、皮肤完整性受损 4、营养失调 5、潜在的并发症 6.焦虑或恐惧 预期目标 （1）疼痛缓解 （2）体液营养基本正常 （3）并发症发生或对生命的威胁性减少 （4）情绪稳定 护理措施 1、现场急救（重点） 2、门诊小面积烧伤病人护理 3、住院大面积烧伤病人护理（重点） 4、心理护理 5、社区护理 现场急救 1.迅速消除致伤因素（该与不该？） 2.抢救生命 3.防治休克 4. 4.保护创面 5.转送病人 1. 2. 3. 3、住院大面积烧伤病人护理 （1）休克期护理 防治烧伤休克的重点是快速补液，迅速恢复有效循环血量。 此期护理工作的中心是补液护理。 此外做好保暖、镇静止痛保持呼吸道通畅，保护创面。 一般护理+病情观察 观察全身：生命体征，尿量,CVP 观察创面：创面感染的征象有？？， 休克期护理 1）补液量计算 2）液体种类 3）体液体分配 4）观察指标 1）补液量计算：（及时、快速、足量） 伤后第一个24小时补液公式： 胶体与晶体液=烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ）×体重（Kg）×1、5ml + 基础水分（2000ml） 注： 1、5ml是指每1%烧伤面积额外丢失的量 （儿童1、8ml