理赔调查[精选].pptVIP

2003/7/10 理赔调查基础知识 理赔调查含义 理赔调查的原则与精神 理赔调查人员素质 理赔调查人员职责 理赔调查的流程与规则 理赔调查措施及证据固定方法 各类事故理赔调查要点 理赔调查流程与规则——作业规则 案件管辖是根据不同级别公司的调查力、管理层次与管理幅度，授予一定权限案件的调查处理权，由其全权负责组织、协调案件调查活动。 超过三级机构核赔人权限的案件，由二级机构负责调查，或由二级机构授权、指导三级机构调查； 超过二级机构核赔人权限的案件，由总公司负责调查，或由总公司授权、指导二级机构调查； 跨三级机构案件，由二级机构负责调查，或由二级机构授权、指导保单所在地的三级机构为主进行调查； 跨二级机构的案件，由总公司负责调查，或由总公司授权、指导保单所在地二级机构为主进行调查； 发生在海外、国外的案件或海外、国外委托调查的案件由总公司负责调查或授权二级机构进行调查。 理赔调查流程与规则——作业规则 案件呈报是指下级公司接到超越本机构处理权限案件后，及时上报上级机构，确保上级机构掌握案件确切信息，及时调配人力、物力进行案件处理。呈报时必须填写呈报表，要求各项内容简明扼要。 呈报案件包括超权限案件、共同灾难案件、媒体关注案件以及可能产生理赔纠纷的案件 发生了社会影响大的或共同灾难性案件，应在24小时内呈报。填写重大案件呈报表并持续上报案件调查进展信息 上级机构应在24小时内就呈报情况、请示问题予以确认或答复，并对今后工作重点予以布置 案件处理完毕，应将处理情况、结果、明细表等及时上报，以便于向理赔委员会、总经理室汇报 理赔调查流程与规则——作业规则 回避是指与案件或案件当事人有某种关系的人避开案件调查，确保调查结论客观真实的一项防范性措施，同时也是一项保护性措施。 回避可以由本人提出，也可以由主管提出。 调查人员的回避由调查主管决定，调查主管的回避由理赔经理决定。 理赔调查流程与规则——作业规则 (1)接受报案后，需要立即前往现场勘查、调查的案件； (2)同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件； (3)预计身故给付5万元、残疾给付3万元、医疗费用型1万元、津贴型住院15天以上且有疑问的案件 (4)意外身故且预计赔付金额在1万元以上的案件 (5)短期出险案件 (6)首次申请疾病住院赔付且其后期保障超过20万元的案件 (7)难以用客观指标、仪器确定残废（盲、聋、失语等）的案件 (8)重大案件赔付后需要继续追踪的案件 (9)存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件 (10)理赔经理可结合本机构赔付率状况、阶段性或倾向性问题，适当调整调查标准，确保调查标准不低于20%。 理赔调查流程与规则——作业规则 调查案件应在7日内完成 系统对7日未查讫案件进行时效预警 对于调查时效预警案件,由调查主管跟踪管理 对于超过20日未查讫案件,由理赔部经理跟踪管理. 理赔调查流程与规则——作业规则 提调人员填好《理赔调查委托书》或《理赔调查书》后交调查主管，并在交接单上签名确认。 调查主管按案件分配要求分配给调查人员 调查人员阅卷，并就投保状况、事故等进行核查 调查人员完成调查后及时书写调查报告，并摘要录入电脑系统，向调查主管提交证据材料，主管审核后与经办人进行交接，并签名确认。 调查主管每周末对未回销案件进行跟踪，管控调查时效。 审核人员对调查报告、调查证据、事实结论有异议时应提出意见，并交调查主管重新安排调查。 理赔调查流程与规则——程序规则 即时调查 一般调查 特殊调查 理赔调查措施及证据固定方法 走访 现场勘查 现场实验 委托检验鉴定 对质 理赔调查措施 走访是案件调查的重要措施，也是每案必用的措施 走访既可以以公开身份出现，也可以以隐蔽身份出现，视具体情况而定 走访当事人或其他重要证人，应当制作有证据意义的笔录 通过走访要查明的内容：事故发生前后的情况、事故的真假及性质、保险事故的事实情节、与保险事故有关的人、事、物的关系 理赔调查措施 不到现场难于掌握第一手资料 现场勘查必须及时、全面、细致、客观 一般情况不得少于2人，必要时要邀请见证人 勘查过程中必须以笔录、照相、制图或录象等方式记录、固定现场的原始状态 公安机关已进行现场勘查、活体检验、尸体检验的案件，理赔调查人员应积极与公安机关进行沟通,掌握事实真相；对于死因不明或有争议案件、需要伤残鉴定案件，理赔调查人员应积极作好当事人工作，并协助司法机完成相关检验鉴定工作。 理赔调查措施 验证某种条件下某种现象能否发生，某种行为能否实施，而在相同或相近条件下予以预演 现场实验条件要尽量一致（时间、气候、工具、物品），多次进行，禁止足以造成危险、侮辱人格、有伤风化的行为 理赔调查措施 要解决专门问题或取得认可的