【2017年整理】神经外科手册--30闭塞性脑血管病.docVIP

30. 闭塞性脑血管病 定义 短暂性缺血发作 (transient ischemic attack , TIA): 定义为局限性神经功能缺损持续不超过24小时。约70%以上不超过10分钟，若患者的神经功能缺损持续超过60分钟,仅仅14%在24小时内可好转,而90%的TIA患者在发生后4小时可逆转。 可逆性缺血性神经功能缺损（reversible ischemic neurological deficit , RIND): 局限性缺损持续时间超过24小时而又小于1周,仅占2.5%。但最终可逐渐恢复正常功能。 完全性脑卒中（complete stroke） 也称脑血管意外(Cerebrovascular accident ,CVA), 为永久性的不可逆转的神经缺损,是由于脑或脑干的部分区域的灌注不足引起。 30.1 动脉硬化性脑血管病 30.1.1． 颈内动脉 在20岁时动脉硬化斑块开始在颈动脉中形成。在颅外脑循环，典型的是开始于颈总动脉（CCA）的后壁。它们一增大，就侵占ICA的管腔。钙化坚硬的斑块不随时间变化。CVA的风险与狭窄的程度和溃疡的存在有关，也在高凝状态和血流快时增加。 临床表现 如果有一侧或双侧的与颈内动脉分布区域相关的缺血发作则称为有症状性（如果患者仅有非特异性的视觉障碍、头晕、昏厥，而与TIA或卒中无关,则称为无症状性）。症状性的颈动脉病可能表现为TIA、RIND或CVA并有以下任何发现： 视网膜供血不足或梗死(视网膜中央动脉是眼动脉的一分支): 同侧单眼盲可能是暂时性的(一过性黑蒙)或持久性的。 大脑中动脉缺血症状: A. 对侧运动或感觉性TIA(上肢和面部较下肢重),伴有反射亢进和脚趾翘起。 B. 如果累及优势半球可有言语障碍。 评估 检查CBC，如血小板计数、纤维蛋白原、PT/PTT（来R/O 高凝状态）。 眼底镜检查可能显示Hollenhorst斑块（胆固醇结晶栓子）。 评价疾病的程度： 患者的分类是根据血液动力学和颈动脉病变血栓的倾向，已经太复杂而不能在大的研究中应用。下面所表述的实验将很多重点放在最大程度的狭窄，这似乎太过于简单了。 颈内动脉溃疡 分类见于表30-1。溃疡性病变可能在梗死之前没有什么警告（如TIA），大的（B型）或者复杂的溃疡（C型）有一类似于重度狭窄的自然史4。 表30-1 颈动脉溃疡分类 分 型 描 述 每年卒中发生率 A 小的,光滑,浅 0.5% B 大,深 0.5%-4.5% C 复杂,空腔形成 5-7% 血管造影: “金标准”是动脉内血管造影,它作为筛选检查是侵入性的、昂贵且有危险(在高手操作时也有1-2%CVA风险5)。还有不象二维多普勒和MRA，它并不提供斑块厚度的信息。不同狭窄程度的定义被使用，表30-2比较了用于NASCET研究6和ECST的定义7。对二者来讲，N是颈动脉最大狭窄部位的线性直径。研究的不同在于分母，NASCET用D是颈动脉球远端的正常动脉的直径，而ECST用B颈动脉球的估计直径。 举例，用NASCET定义，狭窄的程度表示为 等式30-1。 % stenosis=(1-N/D)x100 % stenosis=(1-N/D)x100 等式 30-1 依据NASCET(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)定义的狭窄程度和ECST的相互关系也通过等式30-2进行估计8。 %stenosis = 0.6 X %stenosis + 40%(by ECST) (by %stenosis = 0.6 X %stenosis + 40% (by ECST) (by NASCET) 等式 30-2 表30-2 NASCET和ECST对ICA狭窄的测量比较* 图 NASCET ECST 1-N/D 1-N/B 近段ICA狭窄的相同程度依据直接比较 ? (%) 30 65 40 70 50 75 60 80 70 85 80 91 90 97 *来自Donnan GA,Davis SM Chambers BR,etal:Surgery for the prevention of stroke.Lancet 351:1372,1998,经许可. ?有阴影的盒子说明狭窄程度,对此外科对于症状性狭窄益处不清楚(见837页) 二维多普勒超声： B型图象可在横切面来评价动脉，图谱分