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颅内压 一、教材内容精要 (一)有关颅内压增高的一些概念 1．颅内压增高是神经外科常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。 2．各种原因使颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小，导致颅内压持续在2．0kPa(200mmH2O)以上，从而引起相应的综合征，称为颅内压增高。 3．脑组织、脑脊液和血液是颅腔内三种内容物，该三种内容物使颅内保持一定的压力，称为颅内压。 4．正常成人颅腔容积约为1400~1500ml，成人的正常颅内压为0．7—2．0kPa(70—200mmH2O)，儿童的正常颅内压为0．5—1。OkPa(50-100mmH20)。脑脊液的总量占颅腔总容积的10％。颅内压调节主要依靠脑脊液量的增减。 5．颅腔内容物的体积增大、颅内占位性病变和颅腔容积缩小是颅内压增高的三大原因。 6．年龄、病变的扩张速度、病变的部位、伴发脑水肿的程度以及病人的全身系统性疾病是影响颅内压增高的因素。 7．平均动脉压减去颅内压即为脑的灌注压，正常脑灌注压为9．3- 12kPa(70~90mmHg)。 8．当颅内压急剧增高时，病人出现血压升高、心跳和脉搏变慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征变化，这种变化成为库兴反应。 9．颅内压增高的后果主要包括脑血流量降低、脑移位与脑疝、脑水肿、胃肠功能紊乱及消化道出血和神经源性肺水肿。 (二)颅内压增高 1．根据病因不同，颅内压增高分为弥漫性和局灶性颅内压增高；根据病变发展的快慢不同，颅内压增高分为急性、亚急性和慢性颅内压增高。 2．引起颅内压增高的常见疾病包括颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内感染、脑血管疾病、脑寄生虫病、颅脑先天性疾病、良性颅内压增高和脑缺氧等。 3．头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的“三主征”，其中视神经乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征之一。因此，当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐时，则颅内压增高的诊断大致可以肯定。 4．CT是诊断颅内占位性病变的首选辅助措施，对绝大多数颅内占位性病变可以作出定位、定性诊断。 5．腰椎穿刺对颅内占位性病变的病人有一定的危险性，有时诱发脑疝，因此，对于有明显颅内压增高的病人要慎重或禁止进行腰椎穿刺。 6．颅内压增高的治疗原则包括一般处理、病因治疗、降低颅内压药物治疗、应用激素、冬眠亚低温疗法、脑脊液体外引流、巴比妥治疗、辅助过度换气、抗生素治疗和症状治疗。 (三)急性脑疝 1．当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。 2．引起脑疝的常见病因有外伤性颅内血肿、颅内脓肿、颅内肿瘤、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变和医源性因素。 3．根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，可将脑疝分为常见的三大类，即小脑幕切迹疝、枕大孔疝和大脑镰下疝。 4．颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝；小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝；一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝。 5．病变侧瞳孔散大、光反射消失是小脑幕切违疝的典型体征；意识障碍出现较晚，没有瞳孔变化而突发呼吸骤停是枕大孔疝的临床特点。 6．脑疝的处理原则 在作出脑疝诊断的同时，快速静脉注入高渗降颅内压药物。当确诊后，应迅速完成术前准备，尽快手术去除病因；如难以确诊或虽确诊但病因无法去除时，应根据情况选择侧脑室作体外引流术、脑脊液分流术或减压术，以降低颅内压，抢救脑疝。 问答题 1．颅内压增高的后果。 2．简述引起颅内压增高的常见疾病。 3．简述颅内压增高的治疗原则。 4．简述小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝的概念及其临床表现。 病案分析 病人男性，37岁，因持续性头痛3个月，加重伴呕吐、嗜睡5天入急诊室。体检：意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼底视神经乳头水肿，右侧肢体肌力较左侧差，右侧病理征阳性。CT检查发现左侧额颓占位性病变，大小约8cmx6．5cm，病变中心有坏 死，周围水肿明显，中线结构明显向右侧移位，强化扫描病变呈周边强化。给予留现，静脉应用甘露醇及补液治疗，在治疗过程中，病人突然出现抽风，随后陷入昏迷，血压升高达180／100mmg，心率55次／分，左侧瞳孔直径4mm，光反射消失，右侧瞳孔2．5mm，光反射存在，双侧病理征阳性。试问病人诊断与下一步治疗措施? 答案 问答题 1．答案要点 颅内压增高的后果主要包括脑血流量降低、脑移位与脑疝、