14-肠粘膜与肠外肠内营养改进.docVIP

肠粘膜屏障损害与肠外、肠内营养的改进 蒋朱明 何桂珍 王秀荣 于健春 马恩陵 于 康 学习目标： 掌握肠粘膜屏障损害的原因 了解肠屏障功能与肠外、肠内营养的关系 学习要点： 了解肠粘膜的屏障功能及检测方法 谷氨酰胺对保护肠屏障的作用 生长激素对保护肠粘膜的作用机理 一．概论 肠粘膜有500万个绒毛 ，总面积约400m2，在某些情况下是细菌及毒素侵入人体的危险通道。当机体应激反应过度或失调，可首先使肠道粘膜屏障的完整性遭到破坏 (图1)，使原先寄生于肠道内的微生物及其毒素越过受损的肠道粘膜屏障，大量侵入正常情况下是无菌状态的肠道以外的组织 、如粘膜组织、肠壁 、肠系膜淋巴结，门静脉及其他远隔脏器或系统．这一过程被称为细菌移位 (bacterialtranslocation，BT)。其结果可触发全身炎性反应和多器官功衰竭(multipleorganfailure，MOF)。反过来MOF又可加重肠粘膜坏死和细菌移位，造成恶性循环。促进细菌移位的3种主要机制是(1)肠粘膜屏障的损伤或萎缩：(2) 机体免疫防御功能下降 (3)肠道菌群失调引起细菌过度增生。 在过去20年中，肠道在全身性炎症、感染和多脏器功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的发病中所起的作用已被明确认识，胃肠道不再被简单地认为是一个单纯的营养物质消化和吸收的脏器。肠粘膜的面积约400m2，提供很大面积为消化吸收和免疫系统与外环境的接触面，它和其中的内容物包括细菌/毒素和它的产物均对各种疾病的发生发展有着重要的联系，直接影响患者的临床预后。正如Wilmore教授指出的“肠道是应激的中心器官”。胃肠道目前被认为是一个具有重要的免疫、内分泌和屏障功能的脏器。15年来，各种基础和临床的研究逐步建立了肠道屏障衰竭和肠源性全身感染的理论，发现在休克、烧伤和ICU重症病人中肠道屏障系统的损害可能成为引起全身性的严重感染、导致多脏器功能障碍的原因之一。这些危重病人常需肠外、肠内营养治疗．而较长期使用又可加重肠屏障损害：如何诊断肠屏障损害有临床实用意义。 图1. 肠屏障损伤与细菌移位 二. 肠屏障功能的检测 正常肠屏障功能的维持依赖于由肠道相关淋巴组织(gut-associated lymphatic tissue，GALT)产生特异性的分泌型免疫球蛋S-IgA，以及非特异性因素，包括机械和化学屏障，如胃酸、蠕动．肠上皮紧密联接、粘液、消化酶和正常菌群等。维持正常的上皮细胞能防止经上皮的细菌移位；保护好紧密连接能防经细胞旁通道的细菌移位。 S-IgA是胃肠道和粘膜表面主要的免疫球蛋白。在大鼠胆汁中的S-IgA可达消化道S-IgA总量的 90％。对上消化道粘膜防御起重要作用。 细菌粘附被认为是细菌寄生和侵入肠道深层的第一步．S-IgA可以防止细菌粘附到粘膜细胞，还可以防止肠抗原的摄取和内毒素，微生物结合到微绒毛。S-IgA可溶解细菌，阻碍细菌复制和细菌结合到上皮细胞受体。尽管正常的免疫功能对胃肠屏障功能都很重要，但完整的肠道上皮在免疫抑制情况下仍能维持有效的胃肠屏障 。 国内外大量动物实验及临床研究表明：肿瘤放化疗、慢性阻塞性肺病(COPD)、克隆氏病、慢性肾脏病(CKD)、艾滋病及手术/创伤需长期肠外营养支持等因素均可造成机体肠屏障功能损伤，肠上皮细胞的紧密连接遭破坏，移位的细菌/毒素以及释放肠道局部炎性介质通过淋巴管进入血循环，诱导全身过度，失控的炎性反应，激发多种介质分子过量产生、导致严重系统性炎症反应综合征（SIRS），甚至引起多脏器功能衰竭。因此早期检查和诊断肠屏障功能损伤，控制细菌移位的源头、尽量减少或控制入血细菌，减轻机体炎症反应，降低肠道细菌相关败血症的发生显得更为重要。对肠屏障损伤的有效预防及治疗，将节省有限的卫生医疗资源、产生可观的经济效益和社会效益。肠道屏障功能的检测主要分为以下几方面： (一). 机械屏障功能测定： 指肠粘膜上皮细胞及细胞间紧密连接，能有效阻止病原微生物穿透粘膜进入深部组织，是肠屏障的结构基础。肠道粘膜形态、结构的改变是评价肠道损伤程度最为直观的方法，也可通过原位细胞凋亡观察肠道损伤的程度。二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)是存在于小肠粘膜上皮细胞内高活性的结构酶，肠粘膜上皮损伤时可释放入血，所以血浆中DAO活性升高反映肠粘膜上皮细胞的损伤及肠屏障的破坏。肠粘膜通透性改变可准确反映肠粘膜的损伤程度，是监测肠道完整性，评价肠道机械屏障的有效指标。目前国内外临床与实验研究中对于肠粘膜通透性的检测方法主要有口服分子探针测定尿回收率法，如乳果糖/甘露醇的双糖实验(L/M)。国外近年来采用电化学高效液相色谱法(HPLC with puls