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CRRT在ICU中的应用 浙江省人民医院 I C U 杨向红 概　　述 ICU患者急性肾衰的发生率为10-23% 死亡率高达50-90% IHD存在“非生理性治疗”的缺陷，很多危重病患者难以耐受IHD治疗 20世纪70年代末诞生了CRRT CRRT不仅局限于ARF的治疗，其治疗范畴已扩大到整个危重病领域 CRRT概念1995年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议 　　　CRRT是采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能. CRRT在ARDS中的作用 CRRT在SAP中的应用 清除血浆细胞因子和炎症介质 清除各种胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS和MODS症状 CRRT在SIRS、SEPSIS、MODS中的 应用 SEPSIS:Do we need a magic bullet? Prognosis of ARF 1975-1995 影响预后的因素 原发病的严重程度 RRT的方法 RRT的剂量 RRT的时机 RRT的方法 CRRT IHD 血流动力学状态 代谢调控 炎症介质的清除 营养支持 对肾功能恢复的影响 对生存率的影响 一. 血流动力学状态 CRRT连续、缓慢、等渗清除水分 CRRT时血流动力学稳定的原因 连续、缓慢、等渗清除水分 肾素-血管紧张素系统稳定 膜的生物相容性好 降低体温，提高末梢血管阻力 清除具有心血管活性的中、大分子炎性介质 IHD对血流动力学的影响 超滤率0.35ml/(min.kg)，低血压发生率显著增加。 超滤率0.6ml/(min.kg)，低血压发生率高达60%。 二 代谢调控 CRRT与IHD治疗时血浆BUN的变化 CRRT比IHD有更高尿素清除率 IHD（7次/周，3-4小时/次）的每周Kt/V值与CRRT置换量1L/h相当 IHD（7次/周，6-8小时/次）的每周Kt/V值与CRRT置换量2L/h相当 Clark ，JASN，1994：1413-1420 IHD快速清除溶质，易引起溶质失衡。 对于伴有脑水肿或存在发生脑水肿高度危险的患者，IHD治疗可引起颅内压升高，脑灌注压下降。 CRRT治疗不引起失衡综合征。 CRRT治疗可以保持脑灌注压，且颅内压不升高。 三 炎症介质的清除 CRRT重建机体免疫内稳平衡 恢复单核细胞功能 逆转抗炎反应过度活化状态 恢复内皮细胞功能 CRRT对内皮细胞功能的影响 内皮细胞通透性降低 血清中黏附分子水平下降 血清中凝血因子水平下降 内皮细胞内钙离子浓度恢复正常 IHD对炎症介质没有清除 IHD通常使用非生物相容性膜，而引起细胞 因子和炎症介质的释放 四 营养支持 危重病人代谢：高分解代谢 负氮平衡 合理营养治疗: 改善免疫功能 减少感染发生 降低死亡率 ARF的分级和营养需要 分解代谢程度 轻度 中度 重度 肾替代治疗 极少需要 常需要 强化治疗 能量需求（kcal/Kg）30-35 30-40 30-40 氮需求量（g/kg） 0.1-0.15 0.15-0.2 0.2-0.25 CRRT有效控制液体平衡，为营养支持提供了足够的补液空间，确保蛋白质和热卡的摄入 IHD对氮质血症和液体平衡控制均不理想,蛋白质和热卡的摄入受限 五 对肾功能恢复的影响  IHD治疗可能使重症ARF患者肾功能恢复延迟 IHD治疗中MAP下降，加重肾脏缺血性损伤 生物相容性差的透析膜影响肾功能恢复 产生炎症介质,导致肾血管收缩 刺激中性粒细胞活化，肾内浸润 Continuous renal replacement therapy improvesrenal recovery from acute renal failure