急性广泛前壁心梗并发二尖瓣脱垂——如何选择β受体阻滞剂.pptVIP

急性广泛前壁心梗并发二尖瓣脱垂 ——如何选择β受体阻滞剂？ 西安交大一附院心内科 李红兵 病例分享 XX，女，40岁。 以“发作性胸痛1周，再发伴加重16小时”之主诉入院。 现病史 1周前休息时感到胸部隐痛不适，伴咽部紧缩感，无胸闷、气短，无出汗、恶心、呕吐，无头晕、晕厥等不适，胸痛位于胸骨中段后，不伴肩背部放射痛，持续时间3-4分钟，休息后缓解，未重视，此后未再出现胸痛不适。16小时前无明显诱因突感胸痛，位于胸骨中下段后方，范围约巴掌大小，呈压榨样疼痛，伴咽部紧缩感、濒死感伴大汗、气短、呼吸困难，无头晕、黑曚或晕厥，当地医院给予静脉输液约2小时（具体不详），胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图检查示“广泛前壁心肌梗死”，予口服“阿司匹林0.1g，波立维75mg”，急转入我院。发病以来，精神、食纳差，二便无改变。 既往史、个人史及家族史 “高血压”病史2年，最高血160/90mmHg，未规律诊治及监测。 否认“糖尿病”、否认“急、慢性传染病”史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，疫苗接种不详。 无烟酒嗜好，家族史无特殊 入院查体 急性病容，神志清楚，精神差，查体合作 T：36.3°C，P：80次/分，R：20次/分，BP：150/100mmHg 双肺呼吸音粗，右下肺底可闻及湿啰音，未闻及干啰音 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线处，心浊音界向左扩大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，可闻及心包摩擦音 腹部无异常，双下肢无水肿 入院心电图（7月16日9时） 2013-07-16 入院心脏超声 EF 41% 左心室舒末/收末前后径：53/42 mm 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死 心功能Ⅱ级（Killip分级） 客观评定D 高血压病2级（极高危） 入院治疗 阿司匹林 300mg/日，波立维150mg/日 倍他乐克缓释片47.5mg/日，雅施达4mg/日 呋塞米 20mg，2次/日，螺内酯20mg，2次/日 立普妥20mg/晚，速碧林4100IU，q12H 扩冠、营养心肌、保护胃黏膜、维持水电解质 平衡等治疗 实验室检查（血常规） 307 88.54 14.74 100 7-17 入院 7-19 7-22 Hb（g/L） 101 103 96 WBC(×10^9) 11.82 10.71 6.71 NEU%(%) 87.40 78.91 73.8 PLT (×10^9) 362 321 318 实验室检查（心肌酶） 943.7 41.2 486.8 956.7 75.1 7-18 外院 入院 7-16 7-17 7-22 AST（U/L） 121 256.78 365.9 215.9 12.2 LDH（U/L） 478 953.3 1080.2 1299.6 379 CK（U/L） 1553 3319.5 3359.6 1598.8 110.9 CK-MB（U/L） 217 367.3 338.7 89.8 20.2 HBDH（U/L） 359 1077 1183.4 1122.9 386.2 实验室检查 Pro-BNP：1898pg/mL↑ 肌钙蛋白I（7-24）：9.994ng/mL ，（7-30）1.368ng/mL 尿妊娠试验（+） 尿常规：白细胞+- 甲功：T3 0.584ng/dL↓，FT3 2.09pmol/L↓ 肾功电解质、凝血、肝功血脂、糖化血红蛋白、输血八项、结缔组织全套未见明显异常。 2013-7-16 18时查房 诉胸痛，吸气末加重，轻微气短 心电监护示出现室早，偶见室早三联律 查体：P：90-100次/分，R：20次/分，Bp：128/85 mmHg。肺部体征较前无明显变化，心尖部可闻及2/6级收缩期柔和杂音，可闻及高调乐样杂音，心包摩擦音明显，无心包摩擦感。 2013-07-16急诊床旁心脏超声提示：二尖瓣前叶脱垂 复查心电图 调整治疗 家属因经济原因暂拒绝急诊CAG+PCI术 给予硝普钠持续泵入，特苏尼20mg静推，未更改长期医嘱倍他乐克缓释片47.5mg/日口服 2013-7-17上午8时查房 无胸痛、气短，偶有心悸 心电监护示偶发室早，未见室早连发 查体： P：95-110次/分，R：20次/分，Bp：120/80 mmHg。右肺底湿性啰音较前明显减少，心尖部可闻及收缩期柔和杂音较前一日减弱，高调乐样杂音消失，心包摩擦音基本消失。 2013-07-17 再次复查心脏超声 EF 24% 左心室舒末/收末前后径：53/42 mm 各组瓣膜位置、形态、启闭运动未见异常 调整治疗 给予硝普钠持续小剂量泵入 临时给予艾司洛尔0.05mg/(Kg.min)泵入，半小时后