第十章 补充医疗保险[精选].ppt

* 第九章 补充医疗保险 授课人：洪娜 一、补充医疗保险概述 （一）补充医疗保险的概念 概念—— 是为了满足参保人员基本医疗保障范围之外的医疗保障需求，而建立的补充性医疗保障制度。包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。 注：与商业医疗保险不同之处是，补充医疗保险被纳入整个社会医疗保险体系，属于社会保障的范畴，因此，可以享受财政、税收上的优惠政策；而商业医疗保险则没有享受政府优惠条件的权利，必须向国家依法足额纳税。 一、补充医疗保险概述 （二）补充医疗保险的作用 A. 适应当前社会经济发展的需要 B. 调节收入分配和社会消费结构 C. 调动员工积极性的需要 D. 强化对医疗服务提供者的有效约束机制 一、补充医疗保险概述 （三）补充医疗保险的实施范围 A. 基本医疗保险所设定的起伏线以下、封顶线以上部分的费用以及共付段中由个人支付的费用 B. 基本医疗保险没有覆盖的医疗卫生服务需要 C. 与基本医疗保险覆盖的不同质量或档次的医疗卫生服务 一、补充医疗保险概述 （三）补充医疗保险的基本原则 A.企业或单位自愿决定是否实行补充医疗保险计划，国家给予政策上的鼓励和扶持 B. 只有参加了基本医疗保险的企业或单位才能办理补充医疗保险 C. 补充医疗保险是对基本医疗保险的补充，它不能替代基本医疗保险 一、补充医疗保险概述 （四）补充医疗保险与基本医疗保险 1、目的相同：均旨在保障参保人群的健康，解除参保者的后顾之忧。 2、手段相同：均运用大数法则来分散疾病风险所造成的经济损失。 3、独立性相同：这两者的筹资、支付与管理都具有独立性，专款专用。 共同点 一、补充医疗保险概述 （四）补充医疗保险与基本医疗保险 区别 项目 基础医疗保险 补充医疗保险 性质 强制性、社会福利性 自愿性、补充性 作用 基本医疗需求 较高层次的医疗需求 利益诉求 个人负担较重 减轻少数参保人负担 权利与义务关系 并不完全对等 完全对等 待遇水平 与财政、物价等相关 多缴多得 立法规范 国家立法范畴 民事法律调整 二、商业医疗保险 （一）商业医疗保险的概念 概念——是指由商业保险公司经营的一种营利性的医疗保障形式。 （二）商业医疗保险的种类 1、普通医疗保险。该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。 A.按照病种分类 注： 一般采用偿付方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。 二、商业医疗保险 2、意外伤害医疗保险。该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费，作为意外伤害保险的附加责任。 3、住院医疗保险。负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费，不负责被保险人的门诊医疗费。 A.按照病种分类 注：一般采用补偿方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额即给付限额，还要规定治疗期限。 注：既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。 二、商业医疗保险 （二）商业医疗保险的种类 4、手术医疗保险。该险种只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。 5、特种疾病保险。该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。 注： ①采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最高给付限额的保险金额。 ②采用定额给付的手术医疗保险，保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。 注：一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额一次性给付保险金，保险责任即终止。 二、商业医疗保险 （二）商业医疗保险的种类 B、按照费用偿付方式分类 定额给付型：按照合同约定给予保险金，定病种、定额给付。 费用报销型医疗保险：可以弥补符合社会医疗保险报销范围而社会医疗保险不能报销部分的医疗费用。 津贴型医疗保险：与被保险人所支付的医疗费用无关，而是在保险住院期限内住院天数给付住院津贴。 二、商业医疗保险 （二）商业医疗保险的种类 个人医疗保险 为满足个人和家庭医疗需要，以个人作为承保单位的保险。 团体医疗保险 用一份总的保险合同，向一个团体中的众多成员提供医疗保障的保险。 C.按照保障对象、投保方式分类 二、商业医疗保险 （三）补充医疗保险与商业医疗保险的关系 1、补充医疗