行政许可事项申请表[精选].docVIP

申请事项类别： 中华人民共和国工业和信息化部 行政许可事项申请表 （监控化学品生产设施建设审批） 申请单位（盖章） 地址： 邮编： 负责人签字： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 工业和信息化部办公厅 监 制 填 写 说 明 1、凡新（改、扩）第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品生产设施的单位和个人必须填报此申请书。 2、申请书内容填写无误后，报所在地地市级或省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门。 3、省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门签署意见后，将申请书连同附件报国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室。 4、填写内容要求字迹清晰工整、真实准确。 5、申请书中各类名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》一致。 6、此申请书由国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室统一印制。 承 诺 1、认真履行《禁止化学武器公约》义务，遵守《中华人民共和国监控化学品管理条例》及其实施细则的规定； 2、接受当地履行《禁止化学武器公约》工作主管部门的指导，按要求上报各种数据； 3、建设工程竣工、投产后，主动申请生产特别许可证书； 4、投产后若产量达到核查阈值，认真按要求做好接受国际核查的准备； 5、接受各级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门组织的监督检查。 法人代表（签字）： 年 月 日 （单位盖章） 企业基本情况表 企业代码: 监控化学品 名称 监控化学品类别 申请建设类型 （扩建）原生产特别许可证书编号 法人代表 企业主管部门 联系电话 传真电话 企业类型* 建厂时间 批准营业 执照单位 批准时间 执照编号 产品注册商标 开户银行 帐 号 职工总数 人 工程技术人员 人 企业简介（限300字） 二、生产车间基本情况表 化学品名称 化学品代码 产品标准号 生产能力 产品所在车间名称 车间属性＊ 车间负责人 车间人数 人 拟投产日期 产品用途 车间活动简介＊＊： 产品生产方法及流程： 三 废 处 理 情 况 废水 废气 废渣 主 要 原 料 消 耗 项目 单位 数量 项目 单位 数量 *车间属性可选国有、外资、合资、私营、其它 ＊＊车间活动介绍指车间在生产、加工、消耗、储存、包装方面活动简介 三、各部门审查意见 所在省或地（市、州）环保部门对该产品建设活动的审查意见（或附环保部门批准文件复印件） 盖章： 年 月 日 市、地、州履行《禁止化学武器公约》工作主管部门意见 盖章： 年 月 日 省、自治区、直辖市履行《禁止化学武器公约》工作主管部门意见 盖章； 年 月 日 附件： 1、企业地理位置图及交通图 2、企业厂区平面位置图 3、车间设备平面布置图 4、产品工艺流程简图 5、可行性研究报告(由甲级资质单位出具） 6、县级以上环保部门同意建设的文件复印件 7、新建监控化学品生产设施企业应提供工商行政管理部门核发的《预注册通知书》；扩建或改建监控化学品生产设施企业应提供工商行政管理部门核发的营业执照（副本）复印件 8、安监部门同意建设的文件复印件