(护理管理等级评审标准.docVIP

4.6护理质量管理与持续改进 75 4.6.1护理管理组织体系 8 4.6.1.1根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系 5 ①院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，实行三级或二级护理管理体制，充分发挥护理管理系统作用。（若设科护士长的医院，必须按照三级医院标准中科护士长管理要求执行） ②护理部独立设置，设护理部主任1名，副主任1-2名，护理干事1名 ③护理部职责明确，责权统一，履行护理人员的选留、调配、培训、奖励、晋升、聘任等职能。 医院总预算有年度护理专项经费（如护理培训、科研、护理用具等护理预算经费） 查看医院相关资料 查看人事处及相关部门资料 ①无相关文件及记录该项不得分，一项未落实扣1分 ②护理部未独立设置不得分 ③未履行职责该项不得分，一项未落实扣1分 4.6.1.2落实《护士条例》 3 ①落实合同制护士的相关待遇，将合同制护士的工资、福利待遇、奖金和专业技术职称（技术职务）的评定（聘用）比照国家卫生事业单位同等学历、同等条件人员执行，实行同工同酬 ②严格按照国家标准发放护士津贴（不低于基本工资及岗贴之和的10%），提高护士夜班津贴（不低于30元/班次）；福利待遇向临床一线护士倾斜 查看医院相关资料 未落实护士待遇每项扣1分 4.6.2护理人力资源管理 15 4.6.2.1医院护理岗位的设置、护士人数的配置符合规定 3 ①医院护理岗位的设置、护士人数的配置符合《湖北省医院护理岗位设置名录（试行）》的规定。 ②非临床护理工作岗位不得占用护士编制，实际临床一线护士人数不低于护士总数的95% ③有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准 ①查看医院人事处或护理部的护士名册 ②查看相关资料 ①未按规定设置护理岗位扣1分 ②一线临床护士每下降1%扣1分，未合理实行弹性调配扣1分 4.6.2.2护理单元与护士人力资源管理 3 ①病区护士与实际床位比不少于0.4：1 ②重症医学科护士与床位比达到2.5：1，CCU护士与床位比 ①查阅医院人事资料，核实护士数与床位比 随机抽查1个普通病区和1个特殊病区 一项不符合要求扣2分 4.6.2.3建立护理人力资源库 3 建立护理人力资源库，有机动护士人力资源编制，有紧急状态下调配护理人力资源的机制，以应对突发公共事件，或及时缓解临床护理人员短缺 查人事处及护理部相关资料 ①无人力资源库扣1.5分 ②未建立机制扣1.5分 4.6.2.4有各级各类护士的在职培训规划 4 ①护士队伍数量和结构合理，护理人员中具有大专及以上学历者不低于50% ②制定护理人员在职教育培训规划，有计划、有目标、分层次进行培训，院内年培训率达到100%，院外培训率≥10% ③参加国家、省级专科护士培训率≥3﹪，获得临床专科护士证书的护士在相应岗位工作并有相应待遇 ④建立临床专科护士培养和管理制度，充分发挥专科护士作用 ①查看护理部及病区相关资料 ②随机询问2名专科护士 ③查看现场 ①无规划或制度不得分，一项未落实扣1分 4.6.2.5规范护士的执业行为 2 未取得护士执业证书的人员不得从事诊疗技术规范规定的护理活动。医疗机构应及时办理护士执业变更注册和延续注册；护理临床实习人员在护士指导下工作；护工不得从事临床护士工作。 抽查人事部门或护理部及病区的护士执业证书；随机抽查2个病区实习人员及护工工作情况 无资质护士独立上岗不得分，未及时办理变更及延续注册扣1分/人，护工从事临床护士工作扣1分/人 4.6.3 临床护理质量管理与改进 22 4.6.3.1制定护理质量改进的实施计划和管理目标 3 ①建立以病人安全为中心的三级或二级护理质量管理体系，有持续护理质量改进的实施计划和管理目标 ②定期对护理质量效果进行评价、反馈并进行原因分析，制定切实可行的改进措施 查看相关资料 ①无扣分 ③内容不具体扣1分 4.6.3.2护理管理制度、岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程 3 根据临床护理规范要求，制定本医院的临床护理工作制度（分级护理、查对制度、交接班制度、危重病人抢救制度等）、岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程，并建立护士岗位责任制和工作标准 查看护理部及病区相关资料 职责制度不完善不得分，缺一项扣0.5分 4.6.3.3 根据分级护理的原则和要求，落实岗位责任制 6 ① 临床护士护理患者实行护士长领导下的责任制护理，落实责任护士对患者实施全面、全程护理的职责，为患者提供符合护理等级规范的护理服务，优质护理服务试点病房50%，患者对责任护士知晓率达100% ②根据病人病情和生活自理能力实施相应的基础护理服务，如晨、晚间护理、协助进食进水、卧位护理、排泄护理、床上温水擦洗、床上洗头、协助更衣等 ③病人家属或家属自聘护工不得承