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　　　　　　　　　　　　　保険者番号　　　　　被保険者番号　　　　　 認定調査票（概況調査） Ⅰ　調査実施者（記入者） 実施日時 平成　 年　 月　 日 実施場所 　自宅内 ? 自宅外（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ふ　り　が　な 所 属 機 関 記入者氏名 Ⅱ　調査対象者 過去の認定 初回?２回め以降 （前回認定　　年　月　日） 前回認定結果 非該当?要支援（　　）?要介護（　　） ふ　り　が　な 性別 男?女 生年月日 明治?大正?昭和 　　 年　 月　 日（　　歳） 対象者氏名 現住所 〒　　　- 電　話 　　　－　　　　－ 家族等 連絡先 〒　　　- 氏名（　　　　　　　　）調査対象者との関係（　　　） 氏名（　　　　　　　　）続柄（　　　　　） 電　話 　　　－　　　　－ Ⅲ　現在受けているサービスの状況についてチェック及び頻度を記入してください。 在宅利用　〔 認定調査を行った月のサービス利用回数を記入。(介護予防)福祉用具貸与は調査日時点の、特定(介護予防)福祉用具販売は過去６月の 品目数を記載 〕 □訪問診療等　　　月　　回（　　分） □日帰り介護　　月　　回（　　分） □その他 (介護予防)訪問介護(????????????) 　 月　 　回 □(介護予防)福祉用具貸与