肛瘘诊治指南..doc

肛瘘诊治指南 　疾病简介： 　　肛管直肠瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘(Anal fistula)，是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道，内口多位于齿线附近，外口位于肛周，皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内复一层肉芽组织，经久不愈。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。 　　肛瘘病因 　　肛管直肠周围脓肿有2大类：一类与肛腺及肛瘘有关，称为原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿，简称瘘管性脓肿，较多见;一类与肛腺及肛瘘无关，称为急性非肛腺性非瘘管性脓肿，简称非瘘管性脓肿较少见;肛瘘大多由前者发展而来。 　　肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性感染，如结核，克罗恩病，溃疡性结肠炎。 　　直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管，但都很少见，与一般化脓性肛瘘有明显区别。 　　有人推测性激素的影响是肛瘘发生的主要原因，在青春期，人体自身的性激素开始活跃，随即一部分皮脂腺，特别是肛腺开始发育增殖，男性较女性增生明显，由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻滞，则易感染引起肛腺炎，这可解释男性青壮年为何肛瘘发病率较高，而女性肛腺导管较直，不如男性弯曲，分泌物不易淤积，所以女性肛瘘发病率较低，人到老年，与其他皮脂腺普遍萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，故老年人肛瘘少见。 　　1.病理 肛瘘有原发性内口，瘘管，支管和继发性外口，内口即感染源的入口，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位，瘘管有直有弯，少数有分支，外口即脓肿溃破处或切开引流的部位，多位于肛管周围皮肤，由于病原菌不断经内口进入管道，加之管道迂曲行走于内，外括约肌附近，管壁由纤维组织构成，管内有肉芽组织，故经久不愈。 　　一般单纯性肛瘘(Simple anal fistula)只有1个内口和1个外口，这类肛瘘临床上最多见，若外口暂时封闭，局部引流不畅，则又逐渐发生感染，再次形成脓肿，封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口(图1)，如此反复发作，使病变范围扩大或有时造成几个外口，与内口相通，这种肛瘘称为复杂性肛瘘，即有1个内口与多个外口，但有人认为，复杂性肛瘘(Complexity anal fistula)不应以外口的多少划分，而是指主要瘘管累及肛管直肠环或环以上者，虽然这种肛瘘只有1个外口及1个内口，但治疗比较复杂，故称为复杂性肛瘘，相反，有时肛瘘虽有多个外口，但治疗并不复杂。 　　肛瘘的表现 　　肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈，成为肛瘘外口，主要症状是反复自外口流出少量脓液，污染内裤;有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感，若外口暂时封闭，脓液积存，局部呈红肿，则有胀痛，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，相互沟通，如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。 　　目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。 　　1，括约肌间肛瘘多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果，瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，约3～5cm，少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。 　　2，经括约肌肛瘘可以为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果，瘘管穿过内括约肌，外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通，外口距肛缘较近，约5cm左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。 　　3，括约肌上肛瘘为高位肛瘘，少见，占5%，瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤，由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。 　　4，括约肌外肛瘘最少见，占1%，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果，瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通，这种肛瘘常由于克隆病，肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶，以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。 　　如肛管左右侧均有外口，应考虑为“蹄铁型”肛瘘，这是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘，也是一种高位弯型肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环型，如蹄铁状故名，在齿线附近有一内口，而外口数目可多个，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延，蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种，后者多见，因肛管后部组织比前部疏松，感染容易蔓延。 　　检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常只有一个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，自外口通向肛管，高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管，但外口常有多个，由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。 　　1.症状与体征 肛瘘常为肛周脓肿自行溃破或切开排脓后伤口经久不愈形成肛瘘外口，临床表现为自瘘