023.搏动!灌注.docVIP

023.搏动灌注 《心血管麻醉及体外循环》胡小琴 主编 发表日期:2006-11-6 16:42:17???浏览数: 2 ? 第二十三章????? 搏动灌注 龚庆成 ? ????????? 脉搏的意义和作用从医学产生的初始就存在争议、讨论。体外循环（CPB）中用不用搏动性血流的争论从体外循环出现就开始，一直持续到现在。本世纪前半期，生理学家在做动物离体器官和组织灌注的实验时，总是用一种产生间断血流的泵，为此目的，发明了许多活塞泵，隔膜泵，当时人们能接受的概念为心脏的自然血流是最好的。50年代在全世界许多中心开始作心脏直视手术，用的是蠕动泵，它产生低振幅（细小波浪状）的脉动血流，这种泵的成功使用使人们对以前的必须用搏动血流的盛行概念提出了疑问，结果对于在体外循环心脏手术中用搏动灌注还是用非搏动灌注产生争议。以后许多实验和临床对比研究都以这些争议为主题，研究结果也不尽一致。在某些中心人们毫无疑问地认为搏动血流是有益的，其基本优点可归纳为：自然的血流是最佳的。搏动灌注增加组织液的流动和形成，淋巴流动增加。组织代谢率和废物排除加快。从泵到组织的能量传递更有效。这些基本的优点可能对于改善和保护某些器官的功能有关，其表现为氧耗率较高，围术期高血压发生较少。而由于非搏动泵的大量临床应用，效果基本良好，有人认为不必用搏动灌注，虽然他们并不完全否定搏动灌注较符合生理，但认为搏动灌注技术复杂，优点不明显，可能加重血液破坏，产生溶血。因此搏动灌注至今没有在临床上广泛推广应用。本章将对搏动性血流的生理作用、临床应用、搏动血流的本质进行讨论。 ? ? 第一节????? 搏动血流的生理学原理和作用 ? ????????? 一、能量和压力相当的概念 ????????? 1966年Shepard在理论上提出搏动血流优于非搏动血流的观点。他认为搏动血流的产生并不决定于压力差，而决定于能量差。经过论证，他得出要获得相同水平的流量和平均压，产生搏动血流所需付出的能量是产生非搏动血流的2.3倍。他认为正是搏动血流所需付出的额外能量，可能对组织灌注有益，并认为这些额外的能量可能维持了毛细血管的通畅，增加了淋巴流动，在细胞水平产生振荡运动，从而改善了细胞代谢。Shepard的理论得到了一些人的支持，他们发现在同样的平均动脉压下，搏动的动脉压力波形比非搏动压力波形促使组织更多地利用能量。Shepard的理论也预示：在灌注压相等的条件下，搏动血流比非搏动血流产生更高的平均流量。临床实践中搏动灌注时周围血管阻力明显降低，可能是对上述观点正确性的又一解释。 ????????? 二、毛细血管临界关闭压和微循环通畅 ????????? 1938年Parsons等证明非搏动灌注使淋巴液流动和组织间隙液流动减慢。以后的研究表明非搏动血流与搏动血流相比，毛细血管血流减慢，脑毛细血管口径明显缩小。Burton在1954年提出，心脏收缩末期，动脉压开始下降，当动脉压下降到毛细血管前小动脉的临界关闭压以下，微循环的血流停止。Burton指出在相同的动脉平均压下，搏动性收缩压峰值会更长时间有效地维持微循环内的血流通畅。1960年Takeda通过观察支持上述理论，他证明了非搏动灌注时微循环存在分流，毛细血管广泛萎陷，结果代谢发生障碍，氧耗降低，组织酸中毒，代谢摄氧和摄糖率均下降。 ????????? 三、搏动灌注对血流动力学的影响 ????????? 许多年来人们已经知道CPB中搏动血流灌注明显降低围术期周围血管（PVR）阻力，其优点首先在于增加了组织的灌注，其次为降低了左心室的后负荷，有利于左室功能的改善。相反周围血管阻力升高对组织灌注和左心功能均不利。Mandelbaum和Dunn先后证明了搏动性CPB中周围血管阻力较低，主动脉压也较低。Nakayama报告了同样的结果，尤其在应用高流量灌注时更明显。在一些动物实验中，用同样的泵，维持相同的流量，搏动血流比非搏动血流周围血管阻力低。Avco搏动泵可产生脉压，在动物实验和临床研究中均表明PVR明显降低。 Trinkle报告了在低温下应用搏动灌注也得到同样结果。Taylor用改良的滚轴泵产生搏动血流，发现搏动灌注明显降低PVR，与非搏动灌注相比在PVR上有明显差别。常规的非搏动性血流灌注在CPB中常常导致周围血管阻力增加。早年研究曾提示，当灌注流量在130 ml/Kg/min时，搏动和非搏动灌注的PVR无差异。临床研究中也有人报告搏动灌注的PVR无明显降低作用。Ogata等报告，搏动性CPB患者的PVR比较高。在大多数已发表的文章中，不管是动物实验还是临床研究，都表明用搏动灌注PVR较低，但还不能下最后结论，因为还有一些研究结果不能证明搏动灌注与非搏动灌注PVR有差别。两种结论不同，其原因不易解释，因为在不同的研究中，血流的形式不完全相同，