0904 孙而艺 3091401122 气管切开术.pptVIP

气管切开术 适应症 1.喉阻塞 因喉部炎症、肿瘤、外伤等原因引起的较严重的喉阻塞时。喉阻塞不是一个单独的疾病，而是一个症状群。其主要症状为吸气性呼吸困难，吸气时胸骨上窝，锁骨上窝及上腹部软组织向内凹陷，吸气期延长并有喘鸣声。此外，由于缺氧，病人常有烦躁不安，面色苍白、紫绀等征象。 2.下呼吸道分泌物堵塞 脑外伤、肝昏迷、尿中毒等昏迷病人，因咳嗽反射减退或消失，致使分泌物积聚堵塞下呼吸道时，术后可经气管套管吸出下呼吸道分泌物，改善呼吸功能。 3.某些头颈部手术的需要 为了便于麻醉，防止血液吸入下呼吸道和保持术后呼吸道通畅，利于手术进行，某些咽喉部及口腔颌面部手术，可先期施行气管切开术。有些破伤风病人，因可能突发喉痉挛，故须考虑作预防性气管切开。 4.去除气管异物 在缺乏支气管镜等技术设备时，可经气管切开处取出异物。如不能取出异物也有防止异物堵塞呼吸道，利用病人转送的作用。 手术步骤 1.体位 一般都选用仰卧位，头部由一助手扶住，使头颈部保持在正中位，肩下用一小枕垫高，头后仰，使气管向前突起，易于暴露，分离和切开，但后仰也不可过分，以免增加呼吸困难 2.切口 有直切口和横切口两种，直切口暴露气管较好，但伤口愈合后疤痕较明显；横切口术后疤痕较小，但暴露气管较差，而且切开处易有分泌物积潴，所以一般较多采用直切口——颈前正中切口。自甲状软骨下缘至胸骨上窝处切开皮肤和皮下组织，若作横切口，则可于环状软骨下缘一横指处切开 3.分离舌骨下诸肌 用血管钳或直剪刀沿中线作钝性分离，将舌骨下诸肌自白线处向两侧分开，分离时可能在颈前遇到较粗的静脉，可向两侧牵开。 4.分离甲状腺峡部 在分离舌骨下诸肌后，即可看到甲状腺覆盖在气管前壁，大致相当于气管第2～4环处（，如甲状腺峡部不过宽，只要将其上拉，就可暴露气管，若峡部较宽，可用血管钳将其分离挟住，于正中切断后缝扎，应向两侧拉开，使气管前壁得到良好暴露，并可避免术后峡部向下移位而影响气管套管插入 。 5.确认气管，分离甲状腺后，可透过气管前筋膜隐约看到气管环，用手指可摸到软骨的环状结构，小儿的气管较软，气管与颈总动脉有时难以区别，可用空针穿刺，如有空气抽出即可确认为气管。 　6.切开气管 一般要求在第2～4气管环之间，若于甲状腺峡部以上部位切开气管，往往易损伤环状软骨，导致喉狭窄，造成以后拔管困难。切开气管时宜用尖头刀自下向上挑开，注意刀尖不宜插入过深，以免刺穿气管后壁，并发气管食管瘘。有时插入气管套管有困难时，可在切口两侧半月形切除少许软骨，便于导入气管套管。惟对儿童不宜这样做，以免术后产生气管狭窄 7.插入气管套管，用弯血管钳或气管扩张器撑开气管切口，将事先准备好带管芯的套管用拇指顶住管芯后端顺势向切口内插入，并迅速取出管芯，此时若有分泌物自管口咳出，证实套管确已插入气管，如无分泌物咳出，可用少许纱布纤维置于管口，看其是否能随呼吸飘动，如确认套管不在气管内，应立即拔出套管，重新插入 8.创口处理 套管插入后应用带子将其牢缚于颈部，松紧要适度，以免套管脱出，止血应彻底，切口过长时，可于上、下端适当缝合1～2针，最后用专用纱布垫围好伤口，以防感染。 注意事项 1.皮下气肿 空气经气管切开处渗入颈部软组织中，沿肌肉，筋膜和神经、血管壁之间隙扩散而达皮下，开始时先在颈部，以后逐渐扩散至头及胸腹等部。皮下气肿一般在24h内停止发展，3～5日可自行逐渐吸收。造成皮下气肿的主要原因是：①暴露气管周围软组织时分离过多。②气管切开口过长使空气易由切口两端渗入软组织。③气管套管过短，使套管容易脱出气管切口，这时空气即易渗入软组织。④切开气管或插入套管后，发生剧咳，使气体渗入软组织。⑤皮肤切口缝合时过于紧密。若皮下气钟沿气管前筋膜向下发展，可引起纵隔气肿，过分分离气管前筋膜易产生此情况，严重的纵隔气肿可因心肺的受压而致心肺功能紊乱。如发生纵隔气肿可于胸骨上方，沿气管前下区向下分离使纵隔积气向上逸出，以防止心肺受损。 　　2.气胸 由于术中暴露气管时过于向下分离，误伤了胸膜或胸膜顶。尤其是幼儿右侧胸膜顶受损的机会较多，因其较左侧突向颈部较多。另外，在严重喉阻塞时，因胸内负压过高，剧烈咳嗽可使肺泡破裂而产生自发性气胸。 　　3.出血 术中出血常因损及颈前静脉或甲状腺，术后少量出血往往是因术中止血不够有效，或结扎之线头脱落。一般经局部填塞或重行结扎可止住。极少数病例，由于气管套管下端磨破无名动脉或静脉而导致大量出血，其原因是切口过低，套管下端过分向前弯曲所致。 　 　4.术中找不到气管 易发生在幼儿，因其气管较细，软骨环又软，使不易辨认。尤其是在体位不正确时困难更大，因此术中保持头、颈、躯干于正中位置实属重要。如头部后仰不够，气管位置较深都会增加寻找气管的困难。术中使用拉钩的力量应两侧对称、均匀。如一侧用力较大，即容