0904 孙而艺 3091401122 胃全切手术.pptVIP

胃全切手术 适应症 1.肿瘤的体积较大、范围广。 2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。 3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。 4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜做此手术。 手术步骤 1.切口：取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。必要时可以切除剑突，以增大术野的暴露。亦可胸腹联合切口。 2.探查：进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定是否行全胃切除 3.分离胃网膜右血管和胃右血管：将胃结肠韧带继续向右分离，至胰头、十二指肠处，小心分离出胃网膜右动、静脉，分离、切断，用7号线结扎、4号线缝扎。用“S”形拉钩将肝向上拉，将胃向下牵引，暴露出肝胃韧带，于无血管区剪开，小心分离出胃右动、静脉，将其切断、结扎，小心勿伤及肝十二指肠内的胆总管。 4.切断十二指肠：取一把无创伤肠钳距幽门前静脉2.5～3cm处将十二指肠夹住，于近端夹一把Kocher钳，在两钳之间切断十二指肠用止血钳小心分离十二指后壁和胰头之间的纤维组织。若需行空肠代胃，则将十二指肠残端封闭；若需行间置空肠和十二指肠吻合则保留断端，准备吻合。 5.显露胃底和食管下段：右手托起肝左叶，剪开左三角韧带，有血管的部分切断后结扎用S状拉钩将肝左叶向右上拉开，同时将胃向左侧牵拉，沿肝下缘分离、切断肝胃韧带 继续向上将食管贲门前的腹膜剪开，并将胃底与膈肌之间的腹膜剪开，游离食管下段，其手法和膈下迷走神经切断术相似，将食管游离5～6cm。用S状拉钩将食管向左侧拉开，显露出食管裂孔，若裂孔较大可用4号线于其下方缝合几针，用4号线将食管固定在膈肌裂孔 7.切断贲门：因食管下段无浆膜，只剩肌层，缝合时易撕裂，因此可用1号线于切线的近侧全层缝合一排缝线，将食管肌层和粘膜固定，距缝线远侧0.5cm处将食管切断将胃管拉出食管。 8.切除、移走胃：将胃下端向上翻起，分离后壁和胰之间纤维组织。若不需行脾切除，则将胃脾韧带和胃短血管分离结扎并切断，注意勿撕裂脾被膜，损伤脾蒂。将胃切除移走。 　9.重建消化道：空肠食管-Roux-en-y吻合术：距屈氏韧带30cm将空肠切断，系膜的处理必须保证游离的空肠段有足够的血供。一般切断2～3个血管弓。可以切除一小段无血管的空肠。　用1号线间断缝合远端空肠断端全层，浆肌层加强缝合予以封闭用Babcock钳夹起一段距离的远端空肠，断端向右拉平靠近食管用1号线于食管的下方和两侧将膈肌和空肠浆肌层间断缝合数针，打结使空肠和食管靠拢。注意距离要合适，可以减轻食管空肠吻合口的张力 　用1号线于空肠和食管的两角处各缝1针作为标志线。然后用1号线于空肠后壁和食管后壁间断缝浆肌层和食管肌层（图21），使食管和空肠靠拢。 用1号线间断全层缝合后壁。用1号线间断全层内翻缝合前壁，关闭前将胃管送入空肠 术后处理 持续胃肠减压，术后3天可以通过胃管注入20～30ml石蜡油，以促进肠蠕动，至恢复蠕动，有肛门排气、无腹胀可以拔除胃管，一般需5～7天。1周左右先行少量低脂肪、低糖流质饮食，每次30～60ml，患者无明显不适，可渐过渡至半流质饮食。 禁食期间需静脉输液，补给葡萄糖溶液、生理盐水、维生素B和C、氯化钾等，亦可静脉给予脂肪乳剂、复合氨基酸溶液，行静脉高营养治疗。 全身、联合、大剂量使用抗生素，以控制感染。 1周以后拆线。 * 孙而艺 * 孙而艺