甘肃省医疗机构疾病信息报告工作规范.docVIP

甘肃省居民就医信息登记报告工作规范（试行） 为进一步强化医疗卫生机构公共卫生职能年全省卫生工作会议附表1 卡号（身份证号）： 甘肃省居民门诊就医情况登记表 一、患者一般信息： 姓名： 性别： 民族： 出生日期（年月日）: 文化程度: 职业: 婚姻状况: 生育状况： 家庭住址： 省 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（居委会） 门牌号 联系电话： 就诊时间： 就诊医院： 就诊科室： 二、疾病基本情况（按西医诊断确定疾病名称） 此次就诊主要疾病发病时间： 此次就诊主要疾病发病地点： 初诊（复诊）： 初步诊断1： 初步诊断2： 初步诊断3： 其它初步诊断： 诊断依据：临床 影像 病理 实验室检查 手术 其他 诊治结果：治疗后回家 观察 住院 转院 死亡 其他 门诊就医总费用： 元 备注：