2015-1徐晓燕：急性阑尾炎要点.pptVIP

阑尾炎 的手术方法 徐晓燕 2015年 1 月 解剖生理概要 阑尾起自盲肠根部、3条结肠带汇合点，远端游离于右下腹腔，为一条细长的盲管，形似蚯蚓，长5~10cm，直径0.5cm，位于右髂窝部。其体表投影在脐与右髂前上棘连线中外约1/3交界处，称为麦氏点，是阑尾手术切口的标记点。绝大多数人的阑尾属腹膜内位器官。由于阑尾基底部与盲肠关系恒定，因此阑尾的位置随盲肠位置改变而改变，其尖端指向有6种类型：1）回肠前位；2）盆位；3）盲肠后位；4）盲肠下位；5）盲肠外侧位；6）回肠后位。 阑尾系膜为两层腹膜包裹阑尾形成的一个三角形皱襞，其内含有血管、淋巴管和神经。阑尾系膜内的血管主要为阑尾动、静脉。阑尾动脉是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支，属无侧枝的终末动脉，当血运障碍时，易致阑尾坏死。阑尾静脉与动脉伴行，血液最终回流入门静脉。 当阑尾炎症时，细菌栓子脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行，引流至回结肠淋巴结。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以在急性阑尾炎发病初期，常表现为该脊神经所分布的脐周牵涉痛，属内脏性疼痛。 急性阑尾炎 急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一，可在各个年龄层发病，多发生于20~30岁的年轻人，男性发病率高于女性。 病因 1.阑尾管腔阻塞 是急性阑尾炎最常见的病因。导致阑尾管腔阻塞的原因有： 1）淋巴滤泡明显增生，约占60%，多见于年轻人； 2）粪石阻塞，约占35%； 3）异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，较少见； 4）阑尾管腔细，开口狭小，系膜短，使阑尾卷曲。 2.细菌入侵 阑尾管腔阻塞后，细菌繁殖并分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮，形成溃疡，细菌经溃疡面进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，影响动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。 病理生理: 1.急性单纯性阑尾炎 属轻型阑尾炎或病变早期，病变多局限于黏膜和黏膜下层。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素渗出。镜下见阑尾各层水肿和中性粒细胞侵润，黏膜表面有小溃疡和出血点。 2.急性化脓性阑尾炎 又称急性蜂窝组织炎性阑尾炎。常由急性单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆有脓性渗出物。镜下阑尾黏膜溃疡面增大并深达肌层和浆膜层，各层均有小脓肿，腔内有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。 3.坏疽性及穿孔性阑尾炎 是一种重型阑尾炎。阑尾病变进一步加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。由于管腔狭窄或积脓，压力增高，加重管壁血运障碍，严重者发生穿孔，穿孔多发生在阑尾根部和近端的系膜对侧；若穿孔后局部未能被大网膜包裹，感染扩散，可引起急性弥漫性腹膜炎。儿童和老人多见。 4.阑尾周围脓肿 急性性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔时，大网膜和邻近的肠管将阑尾包裹并形成粘连，即形成炎性包块或阑尾周围脓肿。 转归： 急性阑尾炎的转归一方面取决于病人的全身和局部的防御能力，另一方面取决于急性阑尾炎的病理类型。急性阑尾炎的转归可有： 1）炎症消退：部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后，炎症消退，大部分将转为慢性阑尾炎。炎症易复发。 2）炎症局限：部分化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜和邻近的肠管将阑尾包裹粘连后，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。常需大量抗生素或中医治疗，炎症可逐渐被吸收，但缓慢。 3）炎症扩散：阑尾炎症较重，发展快，未及时手术切除，又未能被大网膜包裹局限，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎或感染性休克。 临床症状 症状: 1.腹痛 典型表现为转移性右下腹痛，疼痛发作始于上腹部，逐渐移向脐周，疼痛位置不固定；之后疼痛转运并局限于右下腹，呈持续性。70%~80%的病人具有此典型的腹痛特点，部分病人发病初即表现为右下腹痛。 2.胃肠道症状 早期可有轻度厌食、恶心或呕吐。有些病人可发生腹泻，如盆位阑尾炎，炎症刺激直肠和膀胱，可引起排便次数增多、里急后重等症状。弥漫性腹膜炎可致麻痹性肠梗阻而表现为腹胀、排气排便减少。 3.全身表现 早期有乏力。炎症重时可出现中毒症状，可表现为心率加快，体温升高可达38℃左右。阑尾穿孔形成腹膜炎者，出现寒战、体温明显升高（38℃或40℃）。若发生门静脉炎则可出现寒战、高热和轻度黄疸。 体征： 1.右下腹压痛 在腹痛转移至右下腹之前就已存在，是急性阑尾炎的最常见的重要体征。压痛点始终固定在一个位置，通常位于麦氏点，