目标六相关医院感染管理制度..doc

医院感染管理方案 目的：为预防和控制医院感染，不断提高医疗质量，保证广大患者的就医安全。 根据国家《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理办法》特制定本方案。 一、建立健全医院感染三级管理体系 1、成立医院感染管理委员会，由分管院长任委员会主任； 2、设置医院感染管理部门，配备相应的专职管理人员； 3、各临床科室成立医院感染管理小组； 二、管理组织职责明确，采取以下管理办法 建立和完善管理制度，岗位职责。制定病房医院感染管理制度及门急诊、产房、ICU、 新生儿室、血液净化室、手术室、导管室、口腔科、内镜室、检验科、消毒供应部、输血科等部门医院感染管理制度、传染病管理制度，并组织实施。做到有章可循，以制度管人、管事，规范化管理。 加强医务人员医院感染知识的培训。每年组织1—2次全院性医院感染知识、法律法规培训，各科室结合本科室实际，不定期地组织本科室医务人员医院感染知识的学习，医院感染专职人员，每年参加省级以上医院感染知识学习，不断更新知识，指导和开展医院感染预防与控制。 开展医院感染监测和环境卫生学监测 对住院病人医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素进行监测，全院医院感染发生率控制≤10%。无菌手术切口感染发生率≤1.5%，医院感染漏报率≤10%。 依照《医院感染监测规范》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》 医院感染管理委员会会议制度 医院感染管理委员会会议由医院感染管理委员会主任主持召开，各感染管理委员及相关部门负责人参加。会议为每半年召开一次，如遇医院感染暴发、传染病流行等特殊重大事件，则随时召开。 医院感染管理委员会成员不得随意缺席会议，会议期间不得迟到早退，应认真讨论，做好笔记。 会议内容应结合医院实际情况，对医院感染管理存在的重要问题做出决策。 对发生医院感染暴发、出现传染病流行或者特殊病原体感染病例等重大突发事件时，及时召开会议研究讨论，作出决策。 每次会议，由医院感染管理部记录备案。 医院感染管理部工作制度 在分管院长领导和医院感染管理委员会的指导下，全面负责本院医院感染管理工作。 根据有关法律法规、标准，制定全院医院感染控制方案、计划、重点科室控制医院感染的规章制度，并落实监在应对突发公共卫生事件（传染病防治过程中，参与现场处理，督查消毒隔离防护工作控制配合药事管理委员会对抗药物应用进行管理；协助设备科、保障部、药对消毒器械、反馈感染监控中发现的问题，提出和完善整改措施。为提高人员素质，改进知识和技能，以改善工作绩效特制订本各项政策和规章制度使新员工尽早掌握工作要领、程序和方法，达到工作质量标准，完成岗位职责 认真履行职责，加强科室医院感染管理。 组织科室人员参加医院感染预防控制讲座、培训以及每月科内组织学习有关预防控制医院感染知识，并有签到及培训内容记录。 建立浓度监测登记、院感检查整改评价记录、医院感染管理小组会议记录。 每月对本科医院感染管理工作进行自查（参照院感质控考核标准，根据本科室实际情况进行）。 自查内容包括： 消毒灭菌合格率。 抗菌药物合理使用。 医务人员手卫生。 医疗废物管理。 各类物品的有效期。 院感和传染病报告及时率。 本科室人员执行无菌操作和消毒隔离技术情况。 发现环境卫生学监测不合格、院感和传染病流行趋势等异常情况时，及时报告医院感染管理部，并积极协助调查。 有针对自查、院内外检查存在问题整改意见及效果评价。 临床科室每季度召开一次院感管理小组会议，对本科医院感染、抗菌药物使用等情况进行分析，提出整改意见与措施，持续改进。做好会议记录。 做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 医院感染培训制度 新上岗人员由医院感染管理部室负责进行医院感染相关知识的培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。 在职医务人员年培训不少于6个学时。 医院感染管理专职人员年培训不少于15学时。 各类人员培训内容为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，并作为在职教育的重要组成部分。培训内容应根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重：共同培训内容: 医师、护士、医技、管理、后勤人员均需掌握。职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。预防和控制医院感染的目的、意义 。 医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。各类人员培训的重点内容： （一）医师：医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）。医院感染诊断标准及医院感染监测。细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。侵入性操作相关医院感染的预防。无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。本专科常见医院感染的预防与控制。（二） 护士： 医院感染