DLBT及工其应用技术.doc

双腔支气管导管及其应用技术 中国医学科学院 整形外科医院麻醉科 薛富善 双肺完全性功能隔离常是胸部手术患者最重要的问题；在非对称性成人型呼吸窘迫综合征或严重单肺疾病患者，此技术有时是救命性的措施。临床上常通过插入双腔支气管导管（double-lumen bronchial tubes，DLBT）等措施来达到双肺隔离的目的，尤其是一次性塑料DLBT的临床应用，不仅操作的创伤性极小，而且容易操作和能够插入光导纤维支气管镜（FOB），通过FOB能够在直视下协助确定DLBT的位置，从而使DLBT的临床应用效果更好和降低了危险性。本文仅就双肺隔离技术的适应证、DLBT的结构特征及其操作技术和注意事项等问题进行阐述。 一、双肺隔离的适应证 在胸部手术和ICU，有数种需要进行双肺隔离的绝对和相对适应证（表1）。 表1 双肺隔离和/或单肺通气的适应证 一、绝对适应证 1．将一侧肺与另一侧肺隔开，以避免肺内容物溢出或污染：如一侧部肺化脓性感染或发生大出血。 2．通气分布的控制，常见原因有：①支气管胸膜瘘；②支气管胸膜皮肤瘘；③对大的传导性气道进行手术开窗治疗；④巨大的单侧肺囊肿或肺大泡；⑤气管、支气管树损伤。 3．单侧支气管肺灌洗，如肺泡蛋白沉积症。 二、相对适应证 1．手术显露—高度优先，常见手术有：①胸主动脉瘤修补术；②肺切除术；③肺上叶切除术。 2．手术显露—低度优先，常见手术有：①肺中叶和肺下叶切除术，亚肺段切除术；②食管切除术；③胸腔镜检查术；④胸椎手术。 3．慢性完全阻塞性单肺栓塞移出后的体外循环治疗。 4．单侧ARDS的双肺差异通气治疗。 （一）绝对适应证 1．成年人 在成年人，双肺隔离技术常是其绝对适应证的救命性措施，因为在这些情况下，双肺隔离失败可造成严重的致病性后果。双肺隔离的绝对适应证有以下三个。 （1）为防止脓或血从感染肺或出血肺向非受累肺溢出，将两肺隔离是绝对必要的。从一侧肺流出的脓或血造成另一侧肺急性污染时，可导致严重的大面积（双侧）肺不张、肺炎和败血症。 （2）许多单侧肺疾病能妨碍另一侧健康肺的满意通气。如巨大支气管胸膜瘘或支气管胸膜皮肤瘘或粗大传导性气道的手术切口等对气流的阻力均相当低，所以正压通气中输送的潮气量将从这些低阻力通路大量丢失。因此，不能使另一侧健康肺获得满意的通气。 在一侧肺正压呼吸中，巨大的肺大泡或囊肿可发生破裂，从而导致张力性气胸或纵隔气肿。气管-支气管树损伤的患者，一侧肺正压通气可使气体向肺间质或纵隔弥散，产生张力性纵隔气肿。 （3）肺蛋白沉积症：在此类患者施行单侧支气管肺灌洗时，严重地双肺隔离措施亦是绝对需要的。 2．小儿患者 在小儿患者，双肺隔离的绝对适应证类似于成年人。但是到目前为止，新生儿和小儿肺隔离的最常见指征是一侧肺存在能够污染另一侧肺的感染，如肺脓肿和包虫囊肿。异物、先天性肺囊肿感染、肺叶分离、肺叶发育不良和肺炎等均可造成肺脓肿。在小儿患者，其他肺隔离指征还有感染性支气管扩张和巨大支气管胸膜瘘。 （二）相对适应证 两肺隔离的相对适应证极多，主要目的有两个：①使手术侧肺萎陷，以利于术野的显露；②单侧肺疾病的治疗。手术显露的相对指证分为高度和低度优先两类。 1．有利于手术野显露的指征 （1）高度优先的手术：在高度优先的手术中，胸主动脉瘤修补术通常最为重要，因为其需要显露贯穿整个左侧胸腔的胸主动脉。肺切除手术（尤其是通过胸骨正中切口实施）中，一侧肺塌陷使肺门充分显露极有利于手术操作。同样，肺叶切除术（操作最为困难的是上叶切除）和许多纵隔手术，在术侧肺不通气的情况下亦能使操作变得十分容易。 （2）低度优先的手术：低度优先的手术不需常规萎陷术侧肺，但单肺通气明显有利于手术野的显露，并且手术中外科医师毋需用手对术侧肺进行推开和压迫性操作。严重的手术中肺压迫可造成术侧肺损伤，并能影响手术中和手术后的气体交换。低度优先的手术包括：①肺中、下叶切除术；②局限性肺切除术；③通过胸腔的前路胸椎手术和食管手术等。即使是相当小的手术，如肺角或肺段切除，使用DLBT进行单肺通气亦有利于手术操作，因为其能使肺萎缩和充气之间的转换更为容易和快速。此对更好观察肺形态以及帮助鉴别、区分重要肺平面和肺裂极为重要。患侧肺塌陷亦明显有助于胸腔检查（胸腔镜），前路或腋路胸椎手术等。 2．单侧肺疾病的治疗 在清除由单侧慢性肺栓塞所造成的完全阻塞时后，肺隔离亦是有益的。因为在既往阻塞的肺区获得血流再灌注后，出血性液体可大量跨过肺泡毛细血管膜漏出。如果栓塞切除后发生体外循环停机性肺水肿，除需恢复体外循环外，还应插入DLBT进行双肺差异性通气。另外，单侧或非对称性ARDS亦是使用DLBT的相对指证。 二、DLBT的结构特征 早期的DLBT由红橡胶制成。目前的一次性DLBT由聚氯乙烯（PVC）制成，放置在经过消毒的