MPE专家工共识.docx

恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识恶性胸腔积液（MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或肿瘤转移到胸膜所引起的胸腔积液。几乎所有种类的恶性肿瘤都会发生MPE，肺癌是最常见的病因，大约占所有MPE的三分之一。乳腺癌次之；淋巴瘤（包括Hodgkin’s病和非-Hodgkin’s淋巴瘤）也是MPE的重要原因；较少出现MPE的肿瘤是卵巢癌和胃肠道癌症等。5% ? 10%的MPE找不到原发肿瘤病灶。一项尸检发现15%的肿瘤患者出现MPE。目前尚缺乏流行病学的研究资料，据估计美国每年MPE的发病人数超过150,000人。MPE的出现表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命降低。MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3?12个月，这与原发肿瘤类型与分期有关。肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE患者生存期最长，而没有找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。一、诊断1．临床表现临床表现可以成为诊断MPE的重要线索。大部分MPE患者都有临床症状，约25%患者无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现。呼吸困难是最常见的症状，这反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积下降。胸痛不常见，通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。除呼吸系统症状如咳嗽、胸闷、气短等之外，常伴有包括体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。其他临床症状可能与特定疾病相关。胸痛常常在胸膜间皮瘤患者发生，并局限在病变部位，表现为钝痛。胸液患者出现咯血高度提示为支气管源性癌。既往病史也很重要，比如吸烟史、职业暴露史尤其是石棉或者其他致癌物质的接触史。绝大多数MPE患者的胸液可以较多，此时胸部体检可以发现异常。2．影像学检查绝大多数MPE患者胸部X线检查一般都能看到中等至大量的胸液，量500-2000 ml，其中大约10%的患者表现为大量胸液（胸液占了一侧胸腔的一半）以上，大约15%患者的胸液量 500 ml并无症状。大量MPE的患者如果不出现对侧纵隔移位则提示纵隔固定、支气管主干被肿瘤（常是肺鳞状细胞癌）堵塞、或胸膜广泛浸润（常见于恶性间皮瘤）。计算机断层扫描技术（CT）有助于诊断恶性肿瘤患者以前未被发现的少量MPE，有助于对判断MPE有否纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估，还可以发现胸膜、肺内或远处转移病灶。CT发现胸膜斑的出现提示有石棉暴露史。超声检查有助于发现MPE患者的胸膜损伤并有助于少量胸液患者胸腔穿刺术的定位从而减少胸腔穿刺的并发症。磁共振（MRI）在MPE诊断的作用有限，但MRI可能有助于对肿瘤的胸壁转移范围进行评估。目前尚缺乏关于氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）在MPE患者使用的文献报道。3．诊断性胸腔穿刺术进行胸腔穿刺没有绝对的禁忌症，相对禁忌症包括胸液量过小（单侧卧位胸液平面距离胸壁 1 cm）、出血体质、抗凝治疗和机械通气。胸腔穿刺不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少患者出血的机会。胸腔穿刺术的主要并发症包括气胸、出血、感染和脾或肝的刺伤。考虑MPE时应该进行胸液检查：常规检测项目包括有核细胞计数和分类、总蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、葡萄糖、pH、淀粉酶和细胞学。几乎所有的MPE都是渗出液，但也有极少数是漏出液。肿瘤旁胸液是纵隔淋巴结受累、肺膨胀不全的支气管阻塞或合并非恶性疾病引起的，绝大多数出现充血性心力衰竭。这并不表明每一例漏出性胸液患者都应该进行细胞学检查；在临床缺乏充血性心力衰竭或胸液LDH浓度接近漏出液的情况下，则应该进行胸液细胞学检查。其它方法（如用单克隆抗体对肿瘤标志物进行免疫组化染色以及染色体分析）有助于进一步诊断。由于它们的敏感性和特异性相对较低，因此不能单靠这些方法确诊。使用流式细胞术对DNA非整倍体鉴别可能在初次检查时为常规细胞学发现假阴性，由细胞病理学家进一步确诊。染色体分析可能有助于淋巴瘤和白血病的诊断。肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、Leu-1和粘蛋白可能有助于诊断，这是因为这些标志物在腺癌的阳性率达50%－90%，然而间皮细胞或者间皮瘤细胞的阳性率只有0%－10%。胸液细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断效率与疾病的程度以及原发性肿瘤的类型有关，常波动在62%－90%之间。细胞学对间皮瘤的诊断率为58%。4．闭式胸膜活检术闭式胸膜活检术对MPE的敏感性低于细胞学检查，其诊断率为40%－75%。如果CT扫描发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下进行胸膜活检。胸膜活检的诊断率相对低与下列几个因素有关：疾病早期胸膜累及范围较小、胸膜活检未能取到肿瘤部位、以及操作者经验不足等。然而，研究显示细胞学检查阴性的MPE患者仍有7%－12%可通过胸膜活检术确诊。胸膜活检术的禁忌症包括出血体质、接受抗凝治疗、胸壁感染以及患者不配合。主要的并发症有气胸、血胸和胸膜反应