大血管手术工的麻醉.docVIP

大血管手术的麻醉 第一节 胸、腹主动脉瘤手术的麻醉 【概述】 胸、腹主动脉瘤是指因胸、腹主动脉中层损伤，主动脉壁在管腔内高压血流冲 击下形成局部或广泛性的永久扩张。病因为先天性主动脉发育异常(如Marfan 综合征)、动脉粥样硬化、创伤和感染等。病理学分类包括夹层动脉瘤、真性动脉瘤 和假性动脉瘤。麻醉处理要求充分了解病理生理、熟悉复杂的手术过程，掌握血流 动力学剧烈变化的处理方法，同时要具有单肺通气、体外循环(深低温停循环)、重 要脏器(脑、肾等)和血液保护等方面的临床经验。 动脉瘤的病理生理变化取决于病变的部位、性质和程度，以及涉及到的重要脏 器及其并发疾病，其主要病理生理变化如下。 1. 动脉瘤增大和破裂 动脉瘤逐渐增大，随时可因血压的突然升高而破裂，导 致死亡。 2. 主动脉瓣关闭不全、左心功能不全 根部动脉瘤多伴有主动脉瓣关闭不全， 可累及冠状动脉。 3. 周围脏器的局部压迫 压迫神经、支气管等。 4. 压迫近端血压增高 尤其是夹层动脉瘤，可以导致左、右或上、下肢体的血 压差别很大。 5. 粘连、血检形成和栓塞 6. 重要脏器供血障碍 累及到主动脉弓及其分支引起大脑缺血，累及肾、肠系 膜动脉造成肾功能障碍和肠坏死等。 手术方法及潜在问题包括： 1. 升主动脉瘤采用胸骨正中切口，根据主动脉瘤病变的不同、是否累及瓣膜 或瓣环，行单纯升主动脉置换、升主动脉和主动脉瓣置换加冠状动脉移植、升主动 脉置换加主动脉瓣成形等不同术式。升主动脉夹层的患者，切开主动脉根部，明确 内膜撕裂的部位，切除包含内膜撕裂的主动脉，缝合真腔与假腔的边缘部分，用一 段人工血管替代切除的主动脉。升主动脉或股动脉插管、右心房或股静脉插管建 立体外循环。 2. 主动脉弓部 采用胸骨正中切口，根据病变情况的不同，行全弓或半弓移植 术。因手术方式的不同，术中供应脑部血管被部分或完全阻断，借以切除动脉瘤或 主动脉弓夹层的节段。多数病例经股动脉插管行深低温停循环(DHCA)，部分病 例经右腋动脉插管行深低温停循环和选择性脑灌注。 3. 胸、降主动脉瘤 采用左侧第4、5肋间胸部切口，阻断病变近端及远端，切 开主动脉，用人工血管置换病变部分。部分病例需要在体外循环下进行，目的在于 保证远端灌注及近端解压，通过股静脉插管入右心房或左心房直接插管引流，环路 内应用氧合器与否决定于引流血是否为氧合血，血液引流到体外泵内，通过股动脉 或其他插管部位灌注阻断以远的主动脉。 4. 腹主动脉瘤腹部正中切口，充分显露动脉瘤后，解剖近端瘤颈和双侧骼动 脉并上带，分别阻断瘤体近端和双侧髂动脉，切开动脉瘤，选择适当的分叉血管置 入。 5. 手术并发症 出血、神经系统并发症(偏瘫、截瘫)、假性动脉瘤、肾功能不 全、呼吸功能不全、乳糜胸等。 【麻醉处理】 1. 常用技术 (1) 常温阻断技术：用于非体外循环下全弓置换术，和阻断部位在左锁骨下动 脉开口以远，且心功能良好的胸主动脉或腹主动脉手术。 (2) 常规体外循环(股动脉一右房插管)：用于主动脉根部和升主动脉手术。 (3) 部分体外循环(股一股转流)：用于弓降部以远的近端可阻断的胸、腹主动脉 手术。 (4) 深低温停循环(右腋动脉一右心房、股一股转流)：用于弓部手术和弓降部以 远的近端不可阻断的胸、腹主动脉手术。 2. 升主动脉瘤麻醉处理 (1) 监测。病变和手术操作往往累及右锁骨下动脉，须行左桡动脉或股动脉部 位监测血压。高龄或心功能不良、伴有严重系统性疾病者，可放置Swan-Ganz导 管。在升主动脉瘤较大时放置TEE探头要格外慎重，以防瘤体不慎破裂。鼻咽温 度探头要正确到位，以便对脑温有准确的评估。 (2) 降温与复温。升主动脉瘤手术多采用低温体外循环，如果累及主动脉弓则 需要深低温停循环。如采用股动脉插管，降温与复温会较慢。 (3) 涉及到冠状动脉的手术要特别注意有无心肌缺血，尤其在脱离体外循环困 难时，要严密观察心电图的变化。 3. 主动脉弓部手术麻醉处理 (1) 监测。如果无名动脉或左锁骨下动脉未被累及，可选择左、右桡动脉穿刺 置管；如果均已累及，须同时行股动脉置管监测血压边口果对动脉压力有任何怀疑， 检查主动脉根部压力作对照。选择性采取必要的脑监测措施。 (2) 多数病例需要采取深低温停循环和选择性局部脑灌注技术，须将鼻咽温度 降至15～22°C，取头低位和头部冰帽，使用必要的脑保护药物，避免使用含糖溶液 等。 4. 胸降主动脉瘤