骨折与脱位-诊断分型及治疗二解析.ppt

II 上肢 1. 肩关节和肱骨近端 肱骨头的前脱位是最常见的一种（95%）。进一步可分为喙突下（最多）、关节盂下、锁骨下和胸廓内脱位。67-76%的病例伴有大结节背侧的肱骨头塌陷骨折，还有50%病人伴随相连接的关节盂下缘的骨破裂（Bankart损伤）。 后脱位少见，占所有肩关节脱位的2-4%。75%的病例合并前肱骨头塌陷骨折。伴小结节撕脱联合损伤预计占病例的25%，但常常被忽略。 上脱位和下脱位非常少见，下脱位的特殊形式是直立性脱位（由极度外展创伤产生，关节头外旋到关节盂下而肱骨干直立在上方）。 诊断 前脱位：疼痛，可见到和触摸到肩峰下塌陷。上臂不同程度外展。手不能放在对侧肩上（Dugas征阳性）。 后脱位：疼痛，可见到和触摸到肩峰下塌陷。上臂处于外展位，肩关节活动受限。 直立性脱位：上臂外展在头侧。 常见伴发损伤 前脱位：肱骨头后方塌陷，不同程度的前唇-囊复合体撕脱，可能还有骨撕脱或关节盂前缘骨折；大结节骨折；40岁以上出现肌腱袖破裂；腋神经损伤，部分臂丛损伤。 后脱位：头区前方出现 Hill-Sachs损伤，关节窝区后方出现Bankart损伤。 直立性脱位：并发唇囊复合体撕脱的大结节骨折；40岁以上出现肌腱袖破裂。 治疗 新鲜脱位复位必须在无痛或麻醉条件下，根据Arlt、Kocher、Hippokrates法进行。20岁时再脱位的概率大约为90%，30岁时再脱位的概率大约为50%。 进一步的不同措施：脱位骨折（大结节骨折、唇缘撕脱）进行手术。 根据病人工作进行安全的稳定：稳定手术（开放、关节镜）。 否则保守治疗：固定2-3周，此时注意肩关节活动。陈旧性脱位主要是在麻醉条件下复位。如果脱位长达数周或数月必须手术复位。 2.肱骨近端 损伤机制 相对年轻的老人由强烈的直接损伤引起（跌倒、摩托车事故等）。 超过50岁的可以因细微的直接创伤引起或由上肢伸展位跌倒引起。 很少由电休克或癫痫大发作引起。 轻微创伤引起的病理骨折（MM、转移代谢性疾病。 骨折分类 AO分类法 AO分类法区分为3组 A组包括关节外骨折，即2段骨折（简单的结节撕脱和外科颈骨折）。 B组为2处或3段骨折肩关节脱位的外科颈骨折，一个结节骨折。 C3段或4段骨折组包括合并或不合并肩关节脱位的解剖颈骨折。 大结节撕脱11A1 外科颈嵌插11A2 外科颈移位11A3 关节外3段骨折，外科颈嵌入11B1 关节外3段骨折，外科颈处非嵌插骨折11B2 合并肩关节脱位的关节外3段骨折11B3 关节内，轻度移位骨折11C1 关节内脱位骨折11C3 关节内，合并明显移位的嵌插骨折11C2 诊断：疼痛，姿势固定，肩关节活动受限，摩擦音，肿胀，血肿。 常见伴发损伤： 旋转肌肌袖破裂：活动受限，在复原的方向上主动被动（外展-上抬受损）。 神经损伤：腋神经损伤（复杂骨折有30%出现损伤），伴有三角肌轻瘫与神经自律性减弱，伴发相应躯体损伤的臂丛后根损伤。 血管损伤：大约5%的4段骨折病人出现腋动脉破裂和血栓形成。 临床： 外周血管搏动减弱，感觉异常，发绀，显著肿胀。 慢性合并症：旋前、后动脉血供中断引起的肱骨头坏死。 胸壁创伤： 在全部4段骨折中出现率为2.5%， 外科颈骨折移位伴发气胸和气血胸的胸内损伤罕见。 治疗: 肩关节长期处于固定位(7-10天)关节囊迅速挛缩导致疼痛性肩强直。 无论是保守或手术，各种治疗目的是使关节早期活动。 没有或很少移位 保守治疗(解剖位置好、肱骨头结节完整的2段骨折)。 结节上附着肌束的牵拉可引起骨折块移位。大结节后上方移位对肩峰下产生冲击引起疼痛强直，外展受限，应行手术。 具有高度肱骨头坏死危险的骨折： 4段高骨折(11C) 脱位骨折(11C3) 球形骨折(外科颈)(11C) 青年人治疗目标是解剖复位。 老年人由于骨质疏松和骨质破坏，应尽量选用钢丝张力带内固定。 3.肱骨干 损伤机制 直接力作用（工业和汽车事故） 通过作用于臂的间接外力作用 整个上肢的强力旋转 骨折分类 AO分类： 简单骨折（12A） 2段骨折 粉碎骨折（12B） 3段骨折 复杂骨折（12C） 有2个中间片段 有3个中间片段 超过3个中间片段 诊断 疼痛、肿胀、血肿、错位 运动受限、闭合/开放骨折 常见伴发损伤： 桡神经损伤，但横断骨折和粉碎性骨折=90%的神经损伤是可逆的。 治疗 保守治疗：Desault或Gilchrist绷带、Sarmiento吊带 手术治疗：开放性骨折、伴发血管或神经损伤、多处创伤病人的骨折和同一肢体联串骨折需要手术稳定。一般使用钢板或闭合性髓内钉。伴有广泛组织损伤的开放性骨折用外固定器进行稳定。 病理性骨折肿瘤切除后，可用骨