胆总管囊肿工的手术治疗.docVIP

胆总管囊肿的手术治疗 全网发布：2011-05-16 10:23 发表者：刘海 (访问人次：4008) ? ? 胆总管囊肿手术时机和手术方式的选择 　　胆总管囊肿分五型，其中先天性胆管囊肿型，最常见，约占85%～90%。它发生于胆总管的球形或柱形囊性扩张，一般左、右肝管及肝内胆管正常，胆囊管汇入囊肿。其典型临床表现腹痛、黄疸、腹块。一般而言，对无胆管梗阻或胆管炎的患者，可暂不行手术治疗，应观察随访，一旦出现症状则需考虑外科手术。手术种类有：囊肿外引流术，为适用于急危重病人的急症手术。囊肿内引流术，因难以获得通畅引流，肠液、胰液返流问题不能解决，残留囊壁会发生癌变。适应证仅为新生儿或囊肿合并感染或因合并症不能耐受复杂手术时采用。囊肿切除术加肝管肠道Roux-en-Y吻合术，适合于I型有临床症状的病人作择期手术，是最常用的手术方式。囊肿切除困难可采用囊肿大部切除术。有胆道手术史者，再手术至少三个月后进行囊肿切除肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。中南大学湘雅三医院普外科刘海 　　胆总管囊肿切除术手术要点 　　胆总管囊肿切除术能够阻止肠液、胰液返流，防止囊肿癌变，治愈囊肿的合理术式应该是囊肿切除术。囊肿切除以往曾被认为是高难度的危险手术，术者往往顾忌囊肿巨大，下端处理困难或因多次胆道手术史，局部炎性粘连严重而放弃囊肿切除，轻率地施行内引流术。术前行ERCP或MRI检查，必要时行术中囊肿造影并抽取囊液行淀粉酶(AMS)测定，以了解是否同时存在肝内胆管囊肿、下端胆胰管汇合情况和确定有无胰液返流。剥离胆总管时应避开血管，从较容易的地方先开始，真正分离到门静脉附近，组织比较疏松，解剖关系清楚，一般不会误伤血管。剥离囊肿并将其横断，然后就象剥离疝囊一样分别向肝门部和远端解剖游离，尽可能将囊壁切除干净，以防癌变。囊内切除术，即如果囊肿剥离困难，为防止门静脉和肝动脉损伤，在切除后壁时可仅将内膜剥脱；也可在内外两层间先注入生理盐水，使剥脱更方便。远端狭窄段的处理：对狭窄段长者将其横断即可。而狭窄段短的有损伤胰管的可能，可先将囊肿切开，插入探条以助定向，确有困难时可将远段囊壁残留少许。囊肿切除后，胆汁胰液已经分流，引起胆道慢性刺激的原因已不再存在，残余囊壁的恶变机会可大大减少。 ????? 附图 ????? 图-1：胆总管囊肿分型；图2~图9：胆总管囊肿切除手术操作图谱 ? 图-1?胆管囊肿分：I型，肝外胆管囊肿；II型，胆总管憩室；III型，胆总管脱垂；IV型，肝内外胆管囊肿；V型，肝内孤立或弥漫性的胆管囊肿。 ? 图-2? 一般取肋下手术切口，充分显露手术野 ? ? 图-3 离断囊肿远端 ? ? 图-4 向上分离囊肿，完全游离和切除 ? ? 图-5? 如果粘连严重，只剥离后壁粘膜，保留外膜，防止大血管损伤 ? ? 图-6 准备行肝管-空肠吻合 ? ? 图-7 用可吸收缝线间断缝合后壁 ? ? 图-8 缝合前壁 ? ? 图-9 完成消化道重建