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胆总管探查术 +T管引流术 杨磊 查房目的 通过本次护理查房使全科护士掌握胆总管探查+“T”管引流的手术配合及胆道镜的使用配合，以便更好的配合手术。 病史简介 赵井平，女，66岁，外一科33床，住院号：585519，患者因“右上腹部疼痛2天”入院，2天前无明显诱因下出现右上腹疼痛，恶心，伴皮肤黄染，在当地医院予以治疗，腹痛缓解，今拟“胆总管结石”收住院。 入院时：T：36.3 P:64次/分 R：19次/分 BP：141/87mmhg 一、胆石病 名词解释：胆石病指发生于胆囊和胆管的结石，自然人群发行率为10%左右。随着生活水平的提高，胆结石的发病特点发生了明显变化，发生率胆囊结石高于胆管结石、胆固醇结石高于胆色素结石，女性高于男性。 胆结石形成因素复杂，多数学者认为主要与胆道感染和代谢异常等因素密切相关。 二、临床表现 症状：临床表现取决于结石的 大小、部位，是否合并感染、梗阻。无症状而在其他检查、手术或尸体解剖时偶尔发现者，称静止性结石（20%）。 1、胆绞痛：为典型症状，当饱餐、进食油腻食物后胆汁分泌增加，胆囊收缩，或睡眠时改变体位，引起结石移位刺激胆道或嵌顿，而发生胆绞痛，疼痛多位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射，常伴有恶心、呕吐。 二、临床表现 2、寒战、高热：胆道梗阻继发感染后内压进一步增高，细菌及毒素经毛细胆管进入肝窦至肝静脉，引起全身性感染。胆管感染时病人寒战高热明显高于胆囊感染，体温可高达39-40℃。 3、黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其程度和持续时间取决于胆管梗阻的程度、有无并发感染等因素有关。 腹痛，寒战，高热和黄疸的典型临床表现称为Charcot（夏柯）三联征。 二、临床表现 体征：胆道结石未合并感染时，仅有剑突下和右上腹部轻度压痛。 如胆管内压过高或合并感染时，则剑突下和右上腹有明显压痛。 严重时如发生胆汁外渗，甚至发生胆管壁坏死者，可出现不同程度和范围的腹膜刺激征，并可出现肝区叩击痛。 三、辅助检查 （一）实验室检查：血常规，血清学检查。 （二）影像学检查：B超、腹部X线、口服胆囊造影（OC）【很少了】、静脉胆道造影（IVC）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、CT、MRI、纤维胆道镜检查。 四、处理原则 根据临床症状和体征，结合辅助检查，一般可明确诊断，结石直径较小时，可应用药物排石治疗，目前主要以手术治疗为主。 1.胆囊结石：胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。 2.肝外胆管结石：肝外胆管结石目前以手术治疗为主，常用手术方法有：a胆总管切开取石加T形管引流；b胆肠吻合术；cOddi括约肌成形术；d经内镜下括约肌切开取石术。 3.肝内胆管结石：a高位胆管切开取石术；b胆肠内引流；c去除肝内感染性病灶。 胆总管探查术，T管引流术。 胆总管切开探查术的目的主要是：探查胆道的病变；取出胆道内的结石、蛔虫、血块等；引流胆总管，以解决胆道的梗阻和感染。 临床上经常施行的是十二指肠上方的胆总管切开术。根据病情，常并行胆囊切除术和胆肠吻合术。 胆总管探查术，T管引流术。 [适应证] 　　1.急性化脓性梗阻性胆管炎。 　　2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。 　　3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。 　　4.梗阻性黄疸并胆管炎者。 　　5.胆道造影示胆总管有较大结石者。 　　6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。 　　7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查： 胆总管探查术，T管引流术。 ⑴胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。 ⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。 ⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。 ⑷有反复发作黄疸病史者。 ⑸胰腺头部肿大或坚硬者。 ⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。 ⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。 胆总管探查术，T管引流术。 [术前准备] 1.急症手术　所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。 ⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。 ⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。 ⑶适当应用广谱抗生素。 ⑷黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。 ⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。 胆总管探查术，T管引流术。 2.择期手术　当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠