麻醉手术期工间输液策略.pptVIP

麻醉手术期间液体治疗策略 南京军区南京总医院麻醉科 王永光 围术期患者常出现容量不足 绝对血容量不足：术前禁食、肠道准备、术中失血、失液等 相对血容量不足：神经阻滞及麻醉药物引起的外周血管扩张，血管内膜屏障功能损伤，血管内液体向第三间隙转移 麻醉手术期间液体治疗是必须的，有助于保持有效的循环血容量，保证中枢神经系统、心脏、肾脏、肠道等组织灌注 麻醉手术期间液体治疗是谨慎的，补液不慎，可能造成间质水肿，细胞代谢障碍，伤口愈合不良，肺顺应性下降，左心功能衰竭，胃肠道功能恢复延迟或凝血功能受损 为什么输液 输什么液体 输多少液体 怎样输液体 麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007） 液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施 术中液体治疗的最终目标 避免 输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注 输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿 保证 满意的血容量 适宜的麻醉深度， 组织灌注满意，器官功能正常 为什么输液 液体治疗的目的 维持血液动力学稳定 保持组织有效灌注压 保证全身的氧供和氧耗 保持内环境稳定 特殊用药的给予 常用液体的种类 晶、胶体液比较 输液后血浆容量的静态改变 PVE：血浆扩充量= 输液量 ×（PV/Vd） PV：血浆量 Vd：液体分布容积 例如： 5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%，以70kg男性为例，Vd42L，PV3.5L，PVE = 41.6ml RL或0.9%的NaCl 500ml , Vd占体重20% = 14L， PVE = 125ml 5%白蛋白500ml(25g) , 1g占有水14～15ml , PVE = 375ml 人体每日生理需要量 体重 输入速度ml/(kg·h) 第一个10kg 4 第二个10kg 2 以后每个10kg 1 70kg体重病人每小时生理需要量为 4×10+2×10+1×50=110ml/h 禁食10h累计缺失1100ml 麻醉导致的血管扩张(补偿性扩容) 麻醉 ? 血管扩张、心肌抑制 ? 血管容量增加?相对血容量不足 麻醉前或诱导的同时以5~7ml/kg平衡液补充 麻醉效应终止?血管容量恢复，心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险 第三间隙缺失量 组织水肿或跨细胞液体转移形成 ,不能参与维持血容量,与手术部位和方式有关 较小手术：2~3ml/kg/h 中等手术：4~6ml/kg/h 有较大暴露创面手术：7~10ml/kg/h 胃大部位切除术属中等手术，需4~6ml/kg/h， 以6ml计为每小时6×70=420ml， 第4小时关腹第三间隙丢失减少，按200ml计 术中输多少? 70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。术中输液方案? 生理需要=4×110=440ml 禁食累计缺失=110×10=1100ml 麻醉后补偿性扩容=490ml 第三间隙缺失=420×3+200=1460ml 　　　　 　合计： 3490ml　　　　　　　　 失血量=350×4=1400 ml或胶体500ml 补偿性扩容，麻醉作用消失需消除， 第三间隙液术后会渐进入血液循环 开放输液策略 补充术前丢失量 补充每日维持量 补充“第三间隙”丢失量 补充失血量 开放输液策略 充沛的容量负荷的优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间 …… 限制输液策略 晶体液只给维持量, 保持尿量0.5ml/kg/h 不补充“第三间隙”及前负荷 用胶体液补充失血量，维持血流动力学稳定 限制输液策略（1） 回顾性资料，112例经胸食管癌手术 麻醉方法：硬膜外阻滞复合全身麻醉 分组方法 开放输液，平均晶体液用量2386±1307 ml 限制输液，平均晶体液用量749±697 ml 研究者发现，术中限制输液缩短住院时间，减少术后肺部并发症 限制输液策略（2） 20例正常的病人，行大肠手术 分组 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS） 比较终点 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症 两组病人终点事件的比较 限制输液策略（3） 病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低 心、肺并发症 7% vs 24% 组织愈合并发症 16% vs 31% 死亡率 0 vs 4.7%