疼痛注射疗法__培训课件.pptVIP

注射技术指南 概述 个体化 明确注射治疗指证 操作不难,选择合适适应症不容易 注射器 注射压力大大的地方小注射器 选用能达到病变深度的长度合适的最细针头 牙科针头 药物 糖皮质激素 康宁克通 得宝松 局麻药 常用1%利多卡因 2-5ml 研究:注射1%利多卡因+0.2%布比卡因90ml 50ml关节腔,40ml软组织,2小时患者血药浓度均在安全范围 剂量和容量 根据患者年龄,体重,健康状况调整 肌腱和韧带应注射较少药物 小容量可避免组织牵拉引起的疼痛 小剂量可减少断裂风险 多数肌腱病糖皮质激素1/4安培,总容量1ml 大肌腱糖皮质激素1/2安培,总容量2ml 关节 足够容量的药液充分浸润关节和滑膜时,似乎效果最好 张力可分离某些结构或松解粘连 操作技术 无痛注射技术 皮肤对疼痛敏感,尤其是屈侧面 骨膜对疼痛敏感 肌肉,肌腱和韧带对疼痛不敏感,软骨极不敏感 无痛注射的秘密 拉紧皮肤 针头快速进入皮肤,并根据组织上质感判断触及的结构 肌肉 松软 韧带 韧 囊 气球 软骨 光滑,奶糖 骨 硬 粗 疼痛敏感 关节囊,滑囊 一次性注入 阻力低,口袋感 肌腱 韧带 宜浸润注射 缓慢进针 多方向浸润 腱鞘 垂直进入皮肤后与肌腱长轴平行 注射后常见腱鞘彭隆 血管 避免 压迫静脉5min 动脉 10min 注射后注意事项 关节疾病通常鼓励早期缓和的锻炼 研究:膝关节注射后卧床24小时有利于功能恢复,腕关节会使病情恶化 肌腱和滑囊在不加剧疼痛的情况下可继续日常活动 鼓励患者适当功能锻炼 小结 注射治疗可短期内明显缓解疼痛 症状复发常见 部分患者感觉复发痛比原来程度更重 注射治疗后痛多为一过性,可服用一般止痛药或冷敷 糖皮质激素抗炎效应常出现在注射后24h,可持续3w-3月 患者1-2周后复诊 症状缓解,应维持治疗和预防复发 谢谢 疼痛注射疗法 关健强 概述 定义:使用局麻药,糖皮质激素局部注射,治疗肌肉,软组织疾病的方法. 安全性高,应用方便,便宜.广受欢迎 60年历史 大量证据证实有效 缺乏权威性研究 在定义,诊断,疗效等方面缺乏专家认同 和其他方法的疗效比较研究鲜有 结果:观点趋于保守 目标: 合适的患者 最小有效剂量 合适的药物 正确的病变组织 注射疗法存在的困扰 选择了不恰当药物 药物剂量过大或容量过大 药物误入其他组织 注射次数过于频繁 对病因重视不够 术后康复关注不够 注射疗法争论的焦点 我们在治疗什么? 炎症? 什么是合理的药物剂量,容量,注射技术,康复技术 疾病的那个时期注射最好?注射需要重复吗?如何重复? 注射疗法的原理 安慰剂效应?针刺?容积效应?药物效应? Speed CA .costicosteroid injection in tendon lesions.BMJ 2001:323:382-386 药物:糖皮质激素 概述 1927年Rogoff和stewart用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射使之存活，证明了肾上腺皮质激素的存 在 20世纪40年代开始临床应用 “灵丹妙药” 1951年Hollander 首次报道局部注射氢化可的松治疗关节炎 争议 由肾上腺皮质束状带分泌的一种代谢调节激素 主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节 分泌有昼夜节律性 午夜时含量最低，清晨时含量最高 机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激增到平时的10倍左右 糖皮质激素分类 短效激素包括：氢化可的松、可的松 中效激素包括：强的松、强的松龙、甲基强的松龙、去炎松 长效激素包括：地塞米松、倍他米松 药理机制 扩散进入细胞膜,与包浆内特异受体结合,随后进入细胞核内与DNA结合,启动MRNA,合成各种酶蛋白,从而发挥多种全身作用 生理作用 影响炎症,免疫,能量物质,心血管,骨骼肌,CNS,水电解质等 药理作用 大部分治疗作用与抗炎,免疫抑制,抗过敏作用相关 减轻炎症反应 减少血管扩张 稳定溶酶体膜 抑制吞噬作用 减少前列腺素物质的产生 药理学特性 最大药理作用出现在血药峰浓度之后,表明其大部分作用是通过酶活性引发的而不是药物的直接作用 药代学(甲强) 胆碱酯酶将甲泼尼龙琥珀酸钠水解为游离甲泼尼龙,然后与白蛋白及皮质转运蛋白形成弱的,可解离的结合,结合型约为40-90% 40mg iv 25分钟后血药峰浓度42-47ug/100ml 40mg im 120分钟后血药峰浓度34ug/100ml 静脉给药血浆药物浓度高于肌注,但肌注药物浓度持续时间较长,考虑到作用机制,这些差异无临床重要意义 通常给药4-6小时可观察到临床反应,治疗哮喘时给药1-2h可观察到第一个有效结果 血浆半衰期2.3-4h 生物半衰期12-36h(中效) 即使血浆中检测不到,其药理作用仍可持续存在 其抗炎作用持续时间与下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质被