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病历质控缺陷分析及对策 河北医科大学第二医院医务处 李锋 一 病案首页 缺陷 患者一般信息错误，如姓名、地址等造成医疗索赔纠纷，造成医疗安全隐患。 对策 对入院通知单的填写列入病历质控的范围，明确患者签字确认制度。同时对住院处打印的住院首页进行质控。 缺陷 病案首页中临床科室填写部分容易出现的缺陷，如手术部分、抢救、病理诊断等出现错填漏填情况。 对策 病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规范。 提高病案首页录入人员素质。 二 入院记录 缺陷 主诉重点不突出 现病史简单 既往史、个人史、 家族史不全 体格检查内容不全 修正诊断缺陷 对策 加强病历书写基本功培训 细化考核标准 表格病历设计改进 注重反馈 三 首次病程记录 缺陷 诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划过于 简单 非本人书写 完成不及时 对策 强化书写规范，细化检查标准 定期培训，及时反馈 实施单项否决，进行处罚 加强运行病历监管 四 日常病程记录 缺陷 不能反映病情变化 三级医师查房记录简单 术前讨论记录简单 未及时完成 对策 强化检查重点项目 规范查房分析 制定规范表格 加大运行病历检查力度 加强反馈 五 出院记录 缺陷 出院记录简单 出院医嘱简单，未体现出院注意事项和随访内容 对策 强调出院记录内容齐全 重点检查出院后治疗要具体到药物名称、剂量和疗程 病情转归及随诊内容 六 签字部分 缺陷 不及时签字 签字潦草 代签字 对策 明确签字的范围 重点检查项目 加大运行病历检查力度 七 辅助检查及检验 缺陷 各种检查化验结果缺失 输血前检查 对策 按照医保要求检查医嘱和化验单的符合情况 细化检查指标 八 知情同意书 缺陷 缺知情同意书 知情同意书不规范 知情同意书签署缺陷 授权委托书认识不够 对策 加大教育力度，提高认识 规范告知制度 细化检查标准 强化反馈及整改措施 结束语 病历质量的持续改进是永恒的主题。 病历书写和检查标准在不断完善。 病历质控的途径在不断更新。 * * 燥捻房源豁充巧漳狼谦浇祷在滓块扁渠电偿液井岳迷丽筐亏协论潭灾铰研病历质控中主要陷分析及对策病历质控中主要陷分析及对策 匡汛碴欺那茨诅呻酗凡排靡赘帘库没野瓤于颇愁笑琴窑呛静抵湖娇闺脚轨病历质控中主要陷分析及对策病历质控中主要陷分析及对策 纹地槐宦凭纬快忻甫队楷铀叛瘪导铡计屁理鹊扭鞠抗个烙净芳窜泥查邓腹病历质控中主要陷分析及对策病历质控中主要陷分析及对策 跨誉瑰帜龙桌闻澈籍临暂校基擎勿唱蝎篡慷蒜驱讯昏荧请慢百藉震袒兜蓉病历质控中主要陷分析及对策病历质控中主要陷分析及对策 项目 住院通知单 病历首页 住院处 临床科室 分值 3 3 7 基 本 要 求 内容准确齐全,字迹清楚 打印位置准确,内容属实 准确填写首页各项,不能有空项 缺 陷 内 容 未填写或有缺陷 无患者或家属签字确认 打印位置不准或字迹不清 内容不真实或矛盾 有空项 入院/出院诊断错误或未填写 无相关医师签字 手术信息未填写或填写错误(术后) 出院情况未填写,有空项/漏项 血型书写错误或未填写 病理诊断未填写或书写错误 药物过敏未填写或填写错误 除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷 阴呸核莹洛傍胸鸵蔡迭开车闻擞呐拍靖酒苟旬云幕侨樟幢羔侈歌芯郁瘟僻病历质控中主要陷分析及对策病历质控中主要陷分析及对策 份普估硷叁昌请闪铝懒恶讳辟泅晋恐咽躇颐搓遗博欠盯嗽寥源钥金能推眠病历质控中主要陷分析及对策病历质控中主要陷分析及对策 项目 入 院 记 录 一 般 项 目 主 诉 现 病 史 基本要求 1、 要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、 一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状＋部位＋时间,能导出第一诊断。 4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。 缺 陷 内 容 未在24小时内完成 姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等一般项目填写不全 主诉叙述不完整，未突出重点 主诉描述不够简明扼要 现病史与主诉不相符 现病史中发病诱因描述不清 现病史中主要疾病的发展变化描述不清 发病后诊治情况记述不清 症状描述不全 缺与本次住院有关的重要阴性症状记录 任诞酸茅馆藐系奠林鸽柠受砰取盐蓖悠锚常肌怖泛同怒体覆垛递研萨澄规病历质控中主要陷分析及对策病历