49第四十_九章骨与关节化脓性感染.pptVIP

第五节 化脓性骨髓炎 急性血源性骨髓炎 是由身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血流传播引起骨膜、骨质、骨髓的急性炎症。 最常见于儿童期，约８０％发生于２～１０岁之间 男多于女 胫骨和股骨发病率最高，约占６０％ 第六节 骨与关节结核 概述 骨与关节结核多发生儿童和青少年，30岁以下占80%。为一种继发性结核病，原发灶为肺结核或消化道结核，结核的发病通常在身体的抵抗力下降的时候发生。 绝大多数是通过血液传播的. 全身抵抗力降低时-发病. 骨与关节结核好发在脊柱，占50%，其次为膝、髋和肘关节。多为负重大，活动多，易于发生创伤的部位。 好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等 一、脊柱结核 解剖生理特点 脊柱椎体数目多；椎体负重大，劳损多；椎体尚肌肉附着少；椎体内松质骨成分多；椎体营养动脉多为终末动脉。因此结核杆菌容易停留在椎体部位。 病 理： 中心型：小于10岁，胸椎好发，少有椎间盘累及 边缘型：成人多见，腰椎好发，有椎间盘破坏，因而椎间隙变窄 寒性脓肿：1.椎旁脓肿：脓液积聚在椎体旁，将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上或下蔓延，使数个椎体都出现骨腐蚀。2.流注脓肿：脓肿积聚一定的数量后，压力增高，穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下放流动，在远离病灶的部位出现脓肿。 * * * 化脓性骨髓炎： 化脓性细菌侵入骨膜、骨质、骨髓引起。 致病菌:多是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌等。 感染途径:血源性（最常见、最严重），创伤性，蔓延性。 分为急性和慢性。 好发于儿童长管状骨的干骺端。 * 急性血源性骨髓炎 病因 ： 金黄色葡萄球菌最多(80～90%)，其次为链球菌和大肠杆菌。 途径: 血源性　感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。 外伤性　开放性骨折，伤口污染。 骨骼附近软组织感染扩散 如脓性指头炎引起指骨骨髓炎。 * 病理 儿童及青少年。 起始于长骨的干骺端。以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延(图)。 急性以骨质吸收、破坏为主。 慢性以死骨、新生骨形成为主。 1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展 2.穿破骨皮质,侵入骨膜下 3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通 4.至关节腔 5.穿破骨膜至关节周围 6.穿破骨膜至软组织 临床表现及诊断 全身感染中毒症状 局部症状:早期剧痛不敢活动。患部肿胀及压痛。脓肿穿破骨质至皮下有波动，穿破皮肤形成窦道，经久不愈。在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等。 X线:发病2周干骺端虫蛀样骨质破坏，3周后死骨形成。 血培养阳性。WBC及中性↑。 穿刺抽脓细菌培养及药敏试验。 * 治疗 全身支持:充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂。 抗生素:及时、足量、广谱抗菌素，据培养和药敏调整。继续用药至体温正常、症状消退后3周左右。 局部治疗:牵引固定制动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和避免骨折。 手术治疗:形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注冲洗引流3周至细菌培养3次阴性。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48-72小时手术。 * 慢性骨髓炎chronic osteomyelitis 慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续。 形成原因: 急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。 有死骨或弹片等异物和死腔的存在。 局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。 病理 死骨、死腔、窦道、硬化反应骨、骨壳、骨骼变形、皮肤恶变 * 临床表现及诊断 经久不愈合溃疡或窦道 皮肤菲薄色泽暗 肢体增粗及变形 局部反复红肿热痛 病理骨折 肢体短缩或成角畸形 关节挛缩或僵硬。 X线:死骨、新骨，有空腔。 * 治 疗 治疗原则是彻底除去死骨，消灭死腔。 非手术:抗生素＋全身支持。 以手术为主。 死骨、窦道及空洞、异物等应手术根治。 手术禁忌证:急性发作、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或缺损。 * 手术 手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流。 手术渗血多，要求用止血带，作好输血准备。 病灶清除术:骨壳开洞，切除窦道，摘除死骨，清除坏死组织，骨腔大时填塞死腔，病骨切除:如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、长期不愈可截肢。 消灭死腔:可用带蒂肌瓣充填死腔、奥尔(orr)手术、闭式灌洗、庆大-骨水泥珠链填塞术。 * 骨髓炎护理诊断 体温过高:与致病菌入侵及骨髓化脓性感染有关。 疼痛:与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关。 躯体移动障碍:与患肢疼痛及制动有关。 皮肤完整性受损:与炎症形成脓肿、溃疡、窦道穿破皮肤有关。 有外伤的危险:与骨质破坏、疏松