11级大专胸部解析.ppt

第十二章胸部疾病病人的护理 保山中医药高等专科学校 刘伟道 学习目标 1．提出胸部损伤病人的主要护理诊断， 叙述护理措施。 2．简述脓胸的病因，提出主要护理诊断。 3．简述食管癌主要的临床表现，提出主要 护理诊断，说出护理措施的要点。 4．简述胸外科病人术后护理评估的要点，提出主要护理诊断。叙述手术前、后主要护理措施。5．能初步操作闭式引流的护理。 病例思考 2010-9-14，23:00pm, 急诊室电话，胸伤会诊。 26岁藏族男，15分钟前在街上与他人酒后斗殴，被刀砍伤左胸背。BP60/40mmHg, HR150/分。面色苍白意识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块。 左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上下抽动，随呼吸大量气体从伤口内扑面而来伴血液溢出。立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、1分钟内完成气管插管人工呼吸。 撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、成排肋骨横断、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探，左下肺断裂脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、心尖少量喷血。 前文病例（续） 立即延长心包裂口、心尖止血褥式缝合1针。室颤、手握心脏按摩，快速输液电除颤，复苏成功。并感觉手指从膈表面滑入腹腔。予以压迫脾动脉，填压肋间动脉断端，转手术室。 正规清创消毒铺巾，延长胸壁、膈肌伤口，修补心肌、逐一缝扎肋间动脉、经膈切除破裂脾脏，缝合肺断面、清理胸腹腔并引流。清点纱布器械关膈。 肋骨钻孔钢丝固定，逐层关胸。术毕2小时清醒，生命稳定，9天拆线出院。 问题 致伤原因？ 生命体征是否稳定？ 有无威胁生命的问题需紧急处理？ 循环还是呼吸问题？ 如何急救处理？ 胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？ 如何梳理思路？组织这些诊断？ 从而合理、系统地安排治疗？ 涉及到—— 治疗结果 ？ 胸部损伤的分类 闭合：胸壁伤 胸腔伤 开放：穿透伤 非穿透伤 肋骨骨折（rib fracture） 肋骨折好发部位 - 结构力学 12条肋骨分为真、假、浮肋 1 ~ 3肋粗短深藏。暴力骨折常累及锁、肩胛、颈、腋血管神经、胸内脏器 4 ~ 7肋细长固定无缓冲易折。累及肋间血管、肺 8~12肋前端可以缓冲不易折。折则常伴胸脏器伤、膈伤 胸骨不易折。折则常伴心挫伤 肋骨骨折类型 单肋骨折 单肋单处（单纯/简单肋骨折） 如无并发症，无须处理 单肋多处（少见） 多肋骨折 多肋单处（多发性肋骨折） 多肋多处（连枷胸） 胸壁浮动 纵隔摆动 残气对流 残气对流争议和现行教材 CIBA Collection 1980：Pendulluft：图文 Maloney：浮动胸壁的低氧血症由实质挫伤所致。 蒋耀光：1980s, 实验证明不存在摆动气流 何鹏《重症胸部创伤救治》2002年P90”低氧血症”文字“摆动气” 肋骨外固定：压迫法和牵引法 压迫固定法 平卧固定 叠瓦状胶布固定 多头带全胸壁加压 局部加压包扎 牵引固定法 滑轮支架（卧床） 胸壁支架（可活动） 气胸分型和各型要点 进行性血胸表现 体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化 化验：Hb, RBC, 进行性下降 检查：X-Ray 胸腔液体/阴影范围持续增大 治疗反应：输血输液无法维持 / 或反复下降 引流：200ml X 3Hr，3~4ml/ (kg. h) 血胸治疗指征 胸穿指征：—— 小量，静止性 引流指征：—— 中量，静止性 手术指征：—— 大量、进行性 进行性血胸出血（早期） 凝固性血胸清除（后期） 脓胸引流——纤维剥除（晚期） 方法： 剖胸探查、清创引流 电视胸腔镜:凝固性血胸、感染性血胸 五、胸腹联合伤 六、护理 1、健康史：受伤的经过及表现，既往 心肺疾病史 2、身体状况 3、心理-社会状况 1.气体交换受损 与呼吸道梗阻、肺萎缩、肺损伤及胸廓活动受限有关 2.心输出量减少 与大量失血、心律失常、心衰、心脏压塞有关 3.体液不足、组织灌注量改变 与外伤后失血、摄 入量减少有关 4.疼痛 与损伤、穿刺或放置引流管有关 5.恐惧 与突然强大的外伤打击、害怕手术有关 6.潜在并发症 肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭 （一）严密观察病情 （二）保持呼吸道通畅 （三）维持正常换气功能 （四）维持心血管功能 （五）咯血病人的护理 普通的胸腔闭式引流 漏气多——闭式引流+负压吸引 液多——加容量瓶——双瓶引流 三瓶负压吸引 胸腔引流管：护理 拨管指征 护理原则： 观察：1是否通畅，2标记液面，3记录液量、性状 护理：1理顺管路，2疏通管口 换瓶：1无菌操作，2防止漏气 拨管指征： 引流完成（24~48H