血液净化在内科治疗中的应用__培训课件.pptVIP

四 血管通路 建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以下条件： ①血流量达到100~300ml/min； ②可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小； ③安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。 四 血管通路 ◆自体动静脉内瘘 ◆直接穿刺动静脉 ◆静脉留置导管 动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。 常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动脉端侧吻合术，尺动静脉、上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静脉吻合（大隐静脉袢环）也常见。 一般的选择原则为先上肢后下肢、先桡后尺、先左后右。 五 抗凝 血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在管路及透析器内凝固，肝素是目前最常用的抗凝剂。 五 抗凝 一、肝素抗凝原理 肝素为一族天然酸性蛋白多糖，分子量3000~56000d，平均为16000d。 它可与抗凝血酶III(AT-III)结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶，因子Xa、IXa、XIIa及缓激肽释放酶活性的70%。 五 抗凝 二、肝素代谢 静推肝素3分钟后，其均匀分布于血浆，起到抗凝作用。 肝素主要由网状内皮系统清除，半衰期37±8分钟，但个体差异较大，3~4小时后凝血可恢复正常。肝素的清除速度还与所给剂量有关，剂量越大，清除越慢。 五 抗凝 三、肝素抗凝方法 血透时抗凝目标值为：全血部分凝血活酶时间(WBPTT)或活化凝血时间(ACT)在基础值增加80%水平，透析结束时WBPTT或ACT在基础值上增加40%水平，但在应注意基础值原本已延长的患者必须酌情调整目标值。 五 抗凝 三、肝素抗凝方法 常用的肝素抗凝法如下： (一)常规肝素持续输入法；透析前肝素生理盐水（生理盐水500cc+肝素1250-1875IU）浸泡和循环5-20分钟，然后体内首剂肝素于血透开始前5-15分钟肝素2000IU，（50IU/Kg）以内瘘静脉端一次推注，然后肝素500-2000IU内瘘动脉端持续滴注。血透结束前30-60分钟停止使用肝素。 (二)常规肝素间歇注入法；血透前5-15分钟从内瘘静脉端一次推注肝素400IU（75IU/Kg）ACT，当ACT延长至正常150％，给予肝素1000-2000IU，从内瘘动脉端推注，以后每30分钟复查ACT，通常一次透析追加使用肝素2-3次，对于病情稳定的持续血透者维持用药常可每0.5-1小时推注肝素500-1500IU。 (三)边缘化肝素法； (四)局部肝素化。 五 抗凝 四、其它抗凝方法 (一)低分子肝素法 (二)枸椽酸盐局部抗凝 (三)无肝素透析 六 血液透析的适应症 一、 急性肾损伤：凡急性肾损伤合并高分解代谢者（每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升≥176.8umol/L，血钾上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L）可透析治疗。非高分解代谢者，但符合下述第一项并有任何其他一项者，即可进行透析：①无尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L；③SCr≥442umol/L；④血钾≥6.5mmol/L；⑤HCO3-15mmol/L，CO2结合力L；⑥有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍；⑦误输异型血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白12.4mmol/L。决定患者是否立即开始肾脏替代治疗，及选择何种方式，不能单凭某项指标，而应综合考虑。 二、 慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭血液透析的时机尚无统一标准，由于医疗及经济条件的限制，我国多数患者血液透析开始较晚。透析指征：①内生肌酐清除率10ml/min；②BUN28.6mmol/L，或SCr707.2umol/L；③高钾血症；④代谢性酸中毒；⑤口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎用一般治疗无效者；⑦出现尿毒症神经系统症状，如性格改变、不安腿综合征等。开始透析时机时同样需综合各项指标异常及临床症状来作出决定。 三、 急性药物或毒物中毒：凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即分子量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀均可采用透析治疗。应在服毒物后8~12h内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。 四、 其它疾病：严重水、电解质及酸解平衡紊乱，一般疗法难以奏效而血液透析有可能有效者。 七 血透的并发症 即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。 首次使用综合症和透析后综合症，分A、B两型，A型在透析后几分钟出现，轻者有痉挛，寻麻疹，流涕，咳嗽，