病历书写规范赵宗仙__培训课件.pptVIP

Bishop宫颈成熟度评分法　 指 标 分 数 0 1 2 3 宫口开大（cm） 0 1～2　 3～4　 5～6 宫颈管消退（%）（未消退为2-3cm） 0-30 40～50 60～70 80～100　 先露位置（坐骨棘水平=0） -3　 -2　 -1～0　 +1～+2 宫颈硬度 硬 中 软 宫口位置 后 中 前 （三）辅助检查 1．实验室检查：转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能，B超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 2．根据需要做超声、心电图等。（B超注意记录BPD，FL，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等） （四）入院诊断： 按下列次序排列： 1.妊娠周数（周数后加天数如39周，37周+3），孕次、产次、胎方位、临产否。 如：孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产 2.产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。 3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。 （五）出院诊断： 1.注意分娩前后产次的变化，如分娩前为孕1产0，分娩后应为孕1产1。 2.注意分娩过程中新增诊断，如活跃期停滞、胎儿宫内窘迫等。 （六） 病程记录 首次病程记录内容是摘要记述和分析孕产妇入院原因、疾病特征，提出诊断依据及诊断，制定诊疗计划，写明即予施行的措施。对诊断不明确的病例应做诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。对有争议的诊疗方案，要写明可能出现的异常情况，并有家属签名。 在待产过程中发生异常情况，病程记录从发生时间写。 阴道检查、人工破膜、产程异常、胎心异常等均要写“病程记录”。 新生儿喂养问题：纯母乳喂养、人工喂养、混合喂养。 1、新生儿早接触、早吸吮、早开奶、按需母乳喂养 2、添加配方奶的医学指征记录 3、母婴分离要有医学指征 母婴分离 1、母婴分离要明确转科原因，病程记录中应描述母婴分离原因。病程中有乳房充盈情况和指导母亲挤奶的记录。 2、要严格掌握母婴同室添加配方奶的指征，需要加配方奶的要下医嘱并有病程记录，尤其对于有低血糖高危因素的患儿要重点监护。 3、母婴分离的患儿要有指征，均要在母婴同室及新生儿科病历中记录。 4、住新生儿科患儿鼓励母乳喂养（挤奶送奶，母亲亲自到病房哺乳）。母亲开始挤奶的时间、方法、奶的储存和输送。 异常情况要有三级医生查房记录。主治医师首次查房记录应当于病人入院48小时内完成。 危重病人抢救“日期”要写到时、分。 剖宫产术后连续三天、拆线当天、用药调整、停药均需写病程记录。 出院前一天或当天要有病程记录。 用催产素滴注引产应附有观察记录。 注意内容： 1.病理产科入院需立即书写首次病程记录及病程记录。 2.正常分娩病人（无产科合并症者）填写产科住院记录单，产后填写产后观察记录表（包括宫底高度、子宫收缩情况、恶露情况、会阴伤口等内容），可不写日常病程记录，但病程中有异常情况需随时记录。 3.病理产科和正常分娩病人出院均填写产科出院小结。 4.手术病人术后病程记录中需记录患者术后有无恶寒发热，肛门是否排气，留置尿管是否通畅，肛门排气和拔除尿管后需注意大小便情况，腹部切口有无红肿硬结和渗血渗液。产科术后还需记录乳房是否饱满，乳汁量多少，宫底高度、质地，恶露颜色、量、有无异味。 （七）待产记录 记录孕妇“入院开始至临产为止”的情况。 正常待产的，每1-2小时记录一次，高危孕妇据病情而定。胎动计数每天记录三次，每次监测一小时。 （八） 产程进展图 从临产开始至分娩结束为止，统一使用伴行型产程图。宫口开大2cm开始画，2cm至产程起点要连线，其间的间隔是实际观察到的时间用实线，否则用虚线，警戒线和处理线用铅笔画。 警戒线画法：以宫口开大3cm为一点，向后推6小时为宫口开全时间，此时为另一点，两点连线为警戒线。与警戒线平行向后移4小时为处理线。 警戒线前为正常分娩区，两线之间为警戒区。 临产起点寻找困难者，则可根据产程的规律推算：颈管完全展平，宫口开大2cm，可向前推6小时；颈管完全展平，宫口开大3cm，可向前推8小时。 强调要保持产程图的完整性，应从宫口开大“0”到胎儿娩出为止，剖宫产也不例外。 在“处理记录”栏注明“×时×分娩出一男/女”。 （九）产时记录 记录从宫口开全到胎儿娩出为止，每15分钟记一次，不可漏项。 “分娩经过摘要”包括三方面的内容：（1）产程进展情况；（2）分娩时情况；（3）分娩后即刻的情况。 “产后诊断”重复住院病历或入院记录上的