如何规范的书写病历解读.ppt

如何规范的书写病历？ 病历及病历书写的概念 1、病历：是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 2、病历书写：是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历在临床工作中的价值 是疾病变化，临床诊疗的档案资料 是医、教、研的参考资料 是临床的法律依据 是评价医疗质量及学术水平的依据 是医院医疗管理的反映 病历书写的原则要求 内容的真实性、客观性 书写的规范性(格式.时间.用笔.用语) 书写的全面 分析推理的客观、科学 病历书写的原则要求 病历书写的原则要求 病历书写的原则要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗性美容应由患者本人或监护人签字。 病历的种类： 1、门诊病历（包括急诊病历） 2、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。 病历的种类 住院病历 （包括住院病历及电子病历） 门诊病历 (加处理意见或措施) 入院记录 (入院记录是住院病历的简要形式 ) 病程记录 是指继住院病历后，经治医生对病人病情诊疗过程所进行的连续性记录。应记录病人的病情变化、重要检查结果及临床意义、上级医生查房意见、会诊意见、医生分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向病人及家属告知重要事项等。 病历的种类 申请会诊及会诊记录 (申请会诊记录应包括：简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的。会诊记录是指病人在住院期间需要其他科室医生协助诊疗时，分别由申请医生和会诊医生书写的记录。) 病历的种类 手术相关记录 (手术相关记录应包括术前小结、术前讨论记录、手术记录。) 术前小结应包括：简要病情资料、术前诊断、诊断依据、手术指征、手术名称、手术方式、拟施行手术日期、麻醉方式及注意事项。 术前讨论记录：主要针对病情较重的病人或手术难度较大的病人进行. 手术记录一般由手术者在手术后24小时内记录完成，特殊情况可由第一助手书写，但术者应签名。 病历的种类 出院记录 (为病人出院前完成,应重视出院诊断的准确性) 死亡记录 (应立即写出,格式与上相同) 再次入院记录(同入院记录) 转科记录 (转入（出）记录是指病人住院期间需转科时，经转入科室会诊同意接受后，由转出科室和转入科室经治医生分别书写的记录。) 门（急）诊病历书写要求及内容 现病史记录的基本要求 范例 主诉：反复发热、咳嗽5天 ； 现病史：患儿（5岁）5天前无明显诱因下开始出现发热，（自测体温38.5°，无寒战及抽搐）；咳嗽（阵发性单声咳，不伴气喘就呼吸困难），有痰（白色泡沫痰，无铁锈色痰）、鼻塞（流涕），呕吐胃内容物一次（非喷射样呕吐），曾多次到我院门诊求治，予服药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，有耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 现病史记录的基本要求 患者于五年前因配偶去世，情绪激动后出现胸闷不适，伴出冷汗，症状持续约5分钟，当时无放射性痛、无意识障碍、无头晕头痛、无恶心呕吐，症状自行缓解，患者未予重视，未及时就诊。平时偶有胸闷发作，一般持续时间3-5分钟，均自行缓解，从未随访，也不治疗。近一年患者出现活动后气急，患者曾于2009-10-19全身体检时发现：1.EKG：窦性心律，左室肥厚，T波改变；2胸片：两肺纹理增多，亦未行治疗。近一周患者情绪波动后胸闷症状频繁发作，入院前七天活动后出现胸闷，为心前区闷堵感，伴大汗淋漓，无放射痛，无明显气促，症状持续约15分钟，当时来我院门诊就诊，测血170/100mmHg，查心电图示：窦性心律，左室肥厚，T波改变。考虑“高血压、冠心病”给予灯盏草静脉点滴及麝香保心丸对症治疗，症状缓解。入院前三天患者上述症状再次发作，伴头晕，无黑朦、晕厥，症状持续15分钟左右，当时赴第一人民医院就诊，查心电图结果同上，心肌酶谱正常，给予“丹参”等治疗，患者胸闷症状仍时有发作，无明显气促，无发热、咳嗽，夜间尚能平卧，尿量无明显变化。今来本院急诊复诊，查头颅CT：基底节腔梗。急诊遂以“脑梗，高血压病”收入病房。患者发病以来神志清楚，精神软，胃纳欠