【2017年整理】腹腔镜手术的麻醉.docVIP

腹腔镜手术的麻醉 　【腹腔镜术的病理生理学】???　　腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。　　??? 麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。　　一、腹腔镜通气和呼吸功能的　　目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。　　1、通气改变　　气腹减少了胸肺顺应性。在健康，肥胖和美国麻醉医师协会分级（ASA）-Ⅳ级的患者中，顺应性减少30%-50%；但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定，该顺应性及不随患者的体位倾斜改变，也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变。　　2、PaCO2的增高　　在妇产科腹腔镜手术Trendelenburg位或腹腔镜胆囊切除术头高位的平稳的CO2气腹过程中，CO2充气后15-20分钟机械通气的患者PaCO2升高到一定程度。因此，在此期间以后任何PaCO2的显著升高需要考虑是否与CO2气腹有关，如CO2皮下气肿。PaCO2的升高与腹内压相关。局麻下的腹腔镜手术中，PaCO2维持不变，但分钟通气量显著增加。通过增加通气频率而非潮气量的增加，可以达到过度通气的目的。然而，在存在自主呼吸的全身麻醉中，代偿性的过度通气由于麻醉导致的呼吸抑制和胸肺顺应性的下降使呼吸功增加，因而不足以避免高碳酸血症。由于PaCO2达到高峰需要15-30分钟的时间，因此保留自主呼吸的麻醉时间应当限制在低腹内压的短时间操作。　　如果没有术中阻碍，在健康患者中使用二氧化碳探测仪和脉氧监测，可以有效的监测PaCO2和动脉氧饱和度。。在一些患有其他疾病的患者，特别是存在CO2排泄功能障碍，或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的患者，PaCO2和PETCO2的相关性明显较差。因此，如果临床上怀疑存在高碳酸血症，即便PETCO2正常，也要进行动脉血液标本检查。与开腹的胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术后因为腹腔内CO2滞留，会引发患者自主呼吸频率加快和PETCO2增高。??? 在CO2气腹中，PaCO2升高可能是由多种因素造成的：腹膜腔内CO2的吸收，机械因素，如腹部膨胀，患者体位，和容量控制性通气，造成的肺通气功能和换气功能的损害，以及术前用药和麻醉药物对自主呼吸的影响。气腹中使用CO2，可以观察到PaCO2升高，而使用氧化亚氮（N2O）或氦气并没有此类现象，这表明CO2气腹中PaCO2升高的主要机制是CO2的吸收，而不是腹内压增高的机械反应。　　　　PaCO2的增高和确定的动脉和组织酸中毒可能导致几个器官的功能不全。然而，目前观点与20年前相比对高碳酸血症有更多的允许。在某些治疗条件下，如成人呼吸窘迫症（ARDS）和哮喘持续状态，显著的高碳酸血症甚至是被允许的。尽管年轻人可以很好的耐受PaCO2的增高，但高碳酸血症到底到何种程度是可以接受的并没有明确，并且这个问题需要根据患者的生理状态变化。因此，明智的处理是通过调整机械通气维持PaCO2在正常生理范围内。　　3、呼吸并发症　　CO2-皮下气肿　　实际上，CO2压力决定皮下气肿的程度和CO2的吸收量。因此，在进行腹股沟疝修补术切开腹腔时，皮下充气维持一定的CO2低压（10mmHg），PETCO2的增加与CO2-气腹时观察的现象相同。一旦充气停止，CO2-皮下气肿较为容易解决。因此，CO2-皮下气肿，甚至颈部的气肿，在手术结束并不是拔管的禁忌症。我们建议直至高碳酸血症纠正前维持机械通气，特别是COPD的患者，以避免增加呼吸肌做功增加。　　气胸，纵隔气肿，心包气肿　　诊断必须通过听诊和X线检查来确实。需要注意的是颈部和上胸部的皮下气肿可以不伴有气胸。　　如果引起气胸的气体弥散度高，如N2O和CO2，并且患者不伴有肺部创伤，则气胸在排气后30-60分钟可缓解。因此，腹腔镜手术中发生二氧化碳气胸，我们可按以下方针执行：　　1． 停止给与N2O。2． 调整通气设置，纠正低氧血症。3． 给与呼气末正压通气（PEEP）。4． 尽可能减少IAP。5． 与外科医生保持密切接触。6． 除非必须避免胸腔穿刺，因为在排气后气胸会自行缓解。由先天性肺大泡引发的气胸，PEEP禁止使用并且必须进行胸腔穿刺。支气管内插管　　气腹过程中的横隔头侧移位同样导致气管隆突的头侧移位，潜在有支气管插管的危险性。最近妇产科腹腔镜头低位的操作中报道有支气管内插管的病例。　　气栓　　尽管气栓较少发生，但这是最令人害怕和最危险的腹腔镜并发症，如果腹腔镜