【2017年整理】陈水云,肾炎120120706.docVIP

入 院 记 录 姓 名：陈水云 出 生 地：南昌县 性 别：男 民 族：汉族 年 龄：66岁 入院时间：2012-7-5 8:30 婚 姻：已婚 记录时间：2012-7-5 9:00 职 业：农民 病史陈述：患者本人 工作单位：无 住 址：塔城乡湖陂 主诉：尿频、尿急、尿痛10余天。 现病史：〈患者缘于5天前始无明显诱因出现排尿次数增多、尿急，射程短，终末滴沥不尽，排尿时感尿道口疼痛，伴烧灼感，无脓血性分泌物，间断性发热（具体体温不详），感畏寒，无恶心呕吐，无明显肉眼血尿，无抽搐，〉门诊以“尿路感染”收住入院。自起病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大便正常。 既往史：既往体健，否认“肝炎”等传染病史，否认重大外伤及输血史，否认特殊食物及药物过敏史，预防接种史不祥。 个人史：出生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，工作生活环境无特殊。 婚育史：生育2子1男，妻子及儿男均体健 家族史：否认家族中有遗传性病史。 体 格 检 查 体温：36.5℃ 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：120/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳；步入病房，自主体位，查体合作，呼吸平稳；全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形，无肋间隙增宽及变窄，两侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动点在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动搏，无肿物隆起，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；肛门、外生殖器未检查；脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：〈腹平，未见胃肠型及蠕动波，无肿物隆起，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；尿道口稍红肿，无脓血性分泌物。肛门指检：可及前列腺，质软，中央沟存在，表面光滑，无触压痛。 辅 助 检 查 尿常规：白细胞 （＋＋）；隐血+++ 入院诊断： 1.肾炎 2.尿路结石 主治医师：刘斌权 病 程 记 录 2012-7-5 9:00 患者陈水云，男，66岁，已婚，南昌县塔城乡湖陂人，因尿频、尿急、尿痛5天入院。患者缘于5天前始无明显诱因出现排尿次数增多、尿急，射程短，终末滴沥不尽，排尿时感尿道口疼痛，伴烧灼感，无脓血性分泌物，间断性发热（具体体温不详），感畏寒，无恶心呕吐，无明显肉眼血尿，无抽搐，〉门诊以“尿路感染”收住入院。自起病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大便正常。入院查体：体温：36.5℃ 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：120/70mmHg，神志清楚，口唇无发绀，咽不红，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：尿常规：白细胞 （＋＋）；隐血+++ 入院诊断: 1.肾炎 2.尿路结石 诊断依据： 1、因尿频、尿急、尿痛5天入院； 2、入院查体：体温：36.5℃ 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：120/70mmHg，神志清楚，口唇无发绀，咽不红，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 鉴别诊断：