【2017年整理】陈素芳 慢性肾功能衰竭.docVIP

姓名：陈素芳 出生地：甘肃42355 性别：女 单位地址：甘肃省酒泉市肃州区西峰乡中深沟村8组28号 年龄：38岁 常住地址：甘肃省酒泉市肃州区西峰乡中深沟村8组28号 民族：汉族 入院时间：2010年8月10日09：30am 婚况：已婚 病史采集时间：2010年8月10日09：30pm 职业：退休 病史陈述者：患者本人 发病节气：立秋后三天 主诉：肾功异常5月，加重伴腰困、疲乏半月。 现病史：患者于5月前无诱因出现右侧胸部疼痛，遂就诊于酒泉市中医院，诊断为“右肺炎症”、“左侧陈旧性胸膜炎，少量积液，胸膜粘连”，住院予以抗感染等治疗18天后症状无明显好转出院（具体治疗不详），为求近一步治疗，4月初就诊于兰大一院，辅助检查尿常规示：BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。肾功示：BUN8.52mmol/L、CERA200.8umol/L、尿酸428umol/L,双肾彩超示：1.双肾弥漫性病变，2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）。诊断为“慢性肾能衰竭”，予以门诊保肾等治疗，定期监测肾功，血肌酐逐渐升高，8月3日酒泉市人民医院化验肾功示：BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L，为求近一步中西结合治疗，遂于今日就诊于我院。门诊遂以“慢性肾衰竭”收住。入院症见：疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，无呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无尿滴沥及尿不尽感，大便便稀，一日三次。自本次发病以来无皮肤紫癜及黑便，无多饮消瘦，无头晕头痛等症。 既往史：既往体健，否认肝炎，结核等传染病史。否认循环、呼吸、血液、内分泌等系统疾病史，否认中毒，输血史。否认地方病，职业病史。 过敏史：否认药物、食物、粉尘等过敏史。 个人史：生于甘肃酒泉，长期居住于此，否认疫源地、地方病区居住史，居住条件可，无寒湿之弊。饮食无偏嗜，性格平和，无烟酒等不良嗜好。否认毒物，粉尘，放射性物质及传染病患者接触史。 婚育史：适龄结婚，婚后育有一子，其子及配偶均体健。月经14，6-7/25-26，2010年8月9日，月经量可，色暗，夹血块，有痛经史，白带量多、色黄，有异味。 家族史：否认家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。 体 格 检 查 T:36.0℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/90mmHg 神志清楚，精神一般，面色萎黄，步入病房，查体合作，对答切题，发育正常，营养中等。舌质淡红，边齿痕，中裂纹，苔薄白，脉沉细。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正，眼睑浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，肝颈静脉回流征（-），无颈静脉怒张。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽，触觉语颤无增减，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。肝浊音界位于第5肋间，心尖搏动无弥散，心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，胃脘部无压痛，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征（－），移动性浊音（－）。肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度浮肿。前后二阴未查，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查: 1.2010年4月19日兰大一院尿常规示：BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。 2.2010年4月19日兰大一院双肾彩超示：1.双肾弥漫性病变，2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）。 3.2010年8月3日酒泉市人民医院化验肾功示：BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L。 入院有关辅助检查结果待回报。 入院诊断： 中医诊断：虚劳 脾肾阳虚兼湿浊内壅 西医诊断：1.慢性肾功能衰竭 2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿） 住院医师： 主治医师： 2010-8-10 首次病程记录 患者陈素芳，女性，38岁，个体，主因“肾功异常5月，加重伴腰困、疲乏半月。”门诊于2010年08月10日9：30AM以“慢性肾衰竭”收住入院。 患者于5月