主动脉夹层参考资料.docVIP

姓名：万友学 工作单位：四川乐山清溪镇双玉街 性别：男性 住 址：伊宁市军垦花苑 年龄：51岁 入院日期：2013年01月08日17时48分 族别：汉族 记录日期：2013年01月08日 籍贯：中国 病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 职业：个体 过 敏 史：无 主 诉:夜间心慌、气憋半月。 现 病 史:患者自述近半月前无明显原因夜间平躺后出现心慌、气憋，坐起后缓解，每次持续时间长短不一，无前胸后背部撕裂样疼痛，无肩背部放射痛及颈部紧缩感等不适，无发热、咳嗽、咳痰，无气喘、呼吸困难，无咯血，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐。因上述症状反复发作，今日到我院门诊就诊，行心电图：窦性心律，左室肥大可能，ST改变；心脏彩超：左室扩大，升主动脉根部带状扩张，考虑升主动脉夹层，主动脉瓣返流（轻度）。随以主动脉夹层收住我科。发病来患者神志清，精神差，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热，无腹痛、恶心、呕吐；大小便正常，体重近期无明显变化。 既 往 史:既往体质可，发现高血压病6年，最高达180/100-110mmHg，未正规诊治，间断服用降压药物，血压控制欠平稳。近一月停用降血压药物。否认肝炎、伤寒等急慢性传染病史，否认药物、食物及其它接触物过敏史，否认外伤、手术、输血史，预防接种史不详。 个 人 史:生于原籍，1998年进疆，小学文化，个体。均体健。无疫区疫地及地方病流行区居留史及其接触史。生活规律，有吸烟史30年，1包/日，否认有饮酒。 婚 姻 史:26岁结婚，有1女，妻子体健。 家 族 史:父因高血压、脑出血，母因肺心病已故。有2兄1妹，均健在，子女体健，否认家族性遗传性、先天性及传染性病史以及类似疾病。 以上病情属实，患者签名： 签名时间： 2013-1-8 体 格 检 查 体温36.40℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压188/98mmHg，体重85.00kg 一般情况：神志清楚,精神正常,发育正常,营养良好,面色正常，面容无特殊,表情自如,步入病区，步态正常,呼吸平稳，自主体位,查体合作,语言清晰,回答切题。 皮肤粘膜：色泽正常,无脱水,未见皮疹,未见黄染,未见出血点,未见斑丘疹,蜘蛛痣,无色素沉着。 淋巴结： 全身浅表淋巴结 未触及肿大。 头部：头颅大小正常,无畸形,未触及压痛,未触及包块,未触及凹陷。头发色泽光亮,分布均匀,无疖,无癣,无疤痕。 眼:眉毛无脱落,睫毛正常,眼睑正常,结膜正常,巩膜无黄染，角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏，视野无缺陷。 耳:耳廓正常,无前耳瘘管,耳廓周围无赘生物,无外耳道分泌物,无乳突压痛,听力粗侧无异常。 鼻:鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。 口腔:呼气无异味,口唇红润,牙列齐,牙龈正常,伸舌居中。口腔粘膜:正常, 双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,悬雍垂居中,吞咽无呛咳,声音正常。 颈部：颈部对称,无抵抗感,无强直,无压痛,无肿块,无活动受限,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,无震颤,无双血管杂音。 胸部：胸廓无畸形,呼吸运动对称,呼吸速度正常,肋间隙正常,胸部局部无隆起无凹陷,乳房发育正常，语颤两侧对称,无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，胸骨无压痛。 肺脏：双肺叩诊呈 清音：肺下界肩胛下角线：右10肋间，左 10肋间,移动度:右 6cm,左 6cm,呼吸规整,正常呼吸音,无湿性啰音,无呼吸延长,语音传导对称,无胸膜摩擦音。 心脏：心尖搏动略向左下扩大。心前区无隆起。其他部位无异常搏动。心尖搏动位置在左第 5肋间锁骨中线外0.5厘米,未触及震颤,无胸膜摩擦感。相对浊音界略扩大,心率74次/分钟,心律齐,主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音，无额外心音,无奔马律,无开瓣音,无病理性杂音,无心包摩擦音。 □ （左锁骨中线距胸骨正中线 8 厘米） 血管：桡动脉：脉率 74次/分钟,节律规则，周围血管征未及异常。 腹部：腹部平坦,腹式呼吸正常,未见胃型,未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕,脐正常,无疝,未及腹肌紧张,未及压痛,未及反跳痛,未及液波震颤,未及振水声,未及腹部包块。肝脏右肋缘下 1厘米，剑突下 1厘米。胆囊未触及,Murphy征(－)。脾脏未触及,肾脏未触及,输尿管压痛点(－),肋脊点(－),肋腰点(－),肝浊音界存在,位于右锁骨中线第5肋间,肝区无叩击痛,移动性浊音(－),双侧肾区无扣击痛,肠鸣音正常,未闻及血管杂音。 生殖器：未见明显异常。 肛门直肠：未见明显异常。 脊柱：脊柱未见异常，棘突无压痛，无叩痛，活动正常。 四肢：四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，活动正常，下肢静脉无曲张，下肢无溃疡，下肢无浮肿，