瑞金医口院手术及有创操作准入制管理办法(试行).docVIP

瑞金医院手术及有创操作准入制管理办法（试行） ? 为了确保手术及有创操作安全和质量，加强各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》的相关规定拟定此管理办法。 一、手术及有创操作的分级 　　手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级： (一) 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。　　 (二) 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (三) 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (四) 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 二、手术医师的分级 　　所有手术医师均应依法取得执业医师资格后方可进行各类手术及有创操作。并依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，对手术医师进行分级。 (一)住院医师 　　1、低年资住院医师：在住院医师岗位上连续工作3年以内者。 　　2、高年资历住院医师：在住院医师岗位上连续工作3年以上者。 (二)主治医师 　　1、低年资主治医师：在主治医师岗位上连续工作3年以内者。 　　2、高年资主治医师：在主治医师岗位上连续工作3年以上者。 (三)副主任医师： 　　1、低年资副主任医师：在副主任医师岗位上连续工作3年以内。 　　2、高年资副主任医师：在副主任医师岗位上连续工作3年以上者。 (四)主任医师：受聘主任医师岗位的工作者。 三、各级医师手术的权限 　　(一)低年资住院医师：在上级医师的临场指导下，可主持一级手术。 　　(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 　　(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 　　(四)高年资主治医师：可主持三级手术。 　　(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 　　(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 　　(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八)对有特殊专项手术的资格准入，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 （九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院所受聘的手术权限。 四、手术审批的权限 　　手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。 　　(一)常规手术的审批 　　1、一级手术：由主管的主治医师以上医师审批确认，并签发手术通知单。 　　2、二级手术：由科主任审批确认，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。　　 3、三级手术：由科主任审批确认，由副主任医师以上医师报批手术通知单。 　　4、四级手术：由科主任审批确认，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。 （二）手术资格准入的审批 1、一级手术：申请者向所在科室提出书面申请，该申请人所在医疗小组的所有医务人员对其进行考核，做出综合评价后报各临床科室医疗质量控制小组审查，审查通过后报医务处备案并发放相应的准入证。 2、二级手术：申请者向所在科室提出书面申请，各临床科室医疗质量控制小组对其进行考核，做出综合评价，考核合格报医务处备案并发放相应的准入证。 3、三级手术：申请者向所在科室提出书面申请，各临床科室医疗质量控制小组对其进行考核，做出综合评价后报科室核心领导小组审查，审查合格后报医务处，再由院医疗质量管理委员会的专家对其进行评估，考核合格者发放相应的准入证。 4、四级手术：申请者向所在科室提出书面申请，各临床科室医疗质量控制小组对其进行考核，做出综合评价后报科室核心领导小组审查，审查合格后报医务处，再由院医疗质量管理委员会的专家对其进行评估，考核合格者报分管医疗的院长审批，审批通过者发放相应的准入证。 　　（三）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处处长决定自行审批或提交分管医疗的院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 （四）急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机